"De tanto ver triunfar as nulidades, de tanto ver prosperar a desonra, de tanto ver crescer a injustiça, de tanto ver agigantarem-se os poderes nas mãos dos maus, o homem chega a desanimar da virtude, a rir-se da honra, a ter vergonha de ser honesto."
RUI BARBOSA

sexta-feira, 15 de junho de 2012

217- Ter menos idade ao entrar na escola aumenta a chance de ter o diagnóstico de TDAH - Continuação da 215 e 216


Resumo e considerações

Os resultados de três estudos independentes, que empregaram amostras grandes e representativas, indicam que as crianças que são mais jovens para o ano escolar são significativamente mais propensas do que suss colegas a serem diagnosticadas com TDAH e a serem tratadas com medicação estimulante. Com base em análise adicional conduzida em um desses estudos, o efeito relativo à idade é primariamente relacionado à percepção dos professores e não se estende a outras dificuldades de aprendizagem. Entretanto, esses dois últimos tópicos foram examinados em somente um dos três estudos, e, por isso, precisam ser replicados.

Por que ser mais jovem para o ano escolar aumenta as chances de uma criança ser diagnosticada com TDAH? Uma explicação plausível é que focalizar a atenção e controlar o comportamento são habilidades que se desenvolvem com o tempo. Na entrada para a escola, ser até 12 meses mais jovem que os colegas representa uma porção substancial da idade total de uma criança, e essas capacidades tiveram menos tempo para se desenvolver. Como resultado, crianças relativamente mais jovens serão em geral menos capazes do que suas colegas de classe para regular sua atenção e seu comportamento, e mais provavelmente serão identificadas pelos professores como portadoras de dificuldades nesses itens. Então, elas serão encaminhadas para avaliação e diagnóstico de TDAH em taxas mais elevadas.

É importante notar que nenhum dos pesquisadores sugeriu que seus dados originassem questões sobre a validade do TDAH como um transtorno “real”, com fundamentos neurobiológicos. Em minha opinião, usar esses achados para questionar a validade da condição seria altamente problemático.

Em vez disso, esses achados sugerem que muitas crianças que são jovens para o ano são diagnosticadas não porque têm o transtorno mas porque são do ponto de vista do desenvolvimento menos avançadas do que a maioria das suas colegas. Pelo mesmo motivo, crianças que são relativamente mais velhas para o ano escolar podem ser menos diagnosticadas porque sua desatenção e hiperatividade não parecem excessivas em relação às suas colegas mais jovens. Ambos os resultados são potencialmente perigosos e falam sobre as complexidades envolvidas em diagnosticar o TDAH, mas não sobre a validade do TDAH como um transtorno legítimo.

Os resultados desses estudos acentuam a importância das avaliações diagnósticas cuidadosas e acuradas. Esses estudos trazem uma contribuição importante para o campo por meio do aumento da consciência do risco de receber um diagnóstico de TDAH. Embora não haja nenhuma maneira fácil de corrigir este fator complicador, há vários passos a serem adotados que podem ser úteis.

Em primeiro lugar, os clínicos que avaliam crianças pequenas deveriam ser extremamente cuidadosos quando estas crianças também forem relativamente jovens para o ano escolar. Para crianças nascidas perto da data de corte para entrada na escola, consideração especial deve ser dada para a idade relativa, que pode ser um importante fator no comportamento escolar da criança.

Em segundo lugar, deve ser bom estreitar as faixas de idade usadas em muitas escalas de comportamento amplamente utilizadas. Os resultados desses estudos sugerem que há diferenças normativas significantes nos sintomas de desatenção e de hiperatividade entre as crianças nascidas durante meses diferentes do mesmo ano, para não citar de anos diferentes. O que é “normal” para uma criança de 6 anos e 1 mês difere do que é típico para uma criança de 6 anos e 11 meses de idade.

Entretanto, as escalas de comportamento geralmente têm categorias de idade que abarcam vários anos. Assim, em vez de comparar se os comportamentos de desatenção que um professor encontra em uma criança de 6 anos são excessivos em relação a outra criança de 6 anos, a nota da criança será determinada em relação ao “grupo normativo”, que inclui crianças que são vários anos mais velhas. Como resultado, crianças na ponta inferior da faixa de idade podem ser mais propensas a receberem notas altas na escala de sintomas do TDAH do que crianças na ponta superior da faixa de idade. Isto é muito diferente de como o QI padronizado e os testes de desempenho são construídos, nos quais as notas são calculadas em relação a grupos de idade que abrangem somente alguns meses.

Em terceiro lugar, esses achados evidenciam o valor dos esforços correntes para desenvolver medidas objetivas confiáveis do TDAH, que não sejam afetadas pelos efeitos relacionados à idade. Com foi discutido em um número anterior de Attention Research Update,  o Quantitative EEG (qEEG), pode ser muito útil nesse sentido – veja www.helpforadd.com/2008/november.htm

Finalmente, a associação entre idade relativa e risco de diagnóstico evidencia a importância de se reavaliar sistematicamente as crianças a cada ano. Conforme as crianças se desenvolvem, a importância da idade relativa sobre a capacidade de regular a atenção e o comportamento provavelmente diminui. Por exemplo, é de se esperar menor diferença na capacidade de manter a atenção entre adolescentes de 15 anos mais jovens e os de 15 anos mais velhos, quando comparados a crianças de 6 anos mais jovens e de 6 anos mais velhas. Assim, se uma criança foi diagnosticada incorretamente com TDAH porque ela era relativamente mais jovem no ano de entrada na escola, e portanto menos capaz do que seus colegas de controlar a atenção e o comportamento, as reavaliações anuais identificarão isto conforme a criança passar para os anos seguintes.

Eu (Dr. David Rabiner) o convido a aprender mais sobre este novo modo de abordagem, que tem obtido crescente suporte na pesquisa, ao visitar www.helpforadd.com/cogmed.htm  e solicitar o pacote de informações para profissionais. Creio que você encontrará a informação do seu interesse.

David Rabiner, Ph.D. – Associate Research Professor – Dept. of Psychology & Neuroscience – Duke University – Durham, NC 27708 - USA

216-Ter menos idade ao entrar na escola aumenta a chance de ter o diagnóstico de TDAH - Continuação da 215


Três estudos recentemente publicados fornecem evidências convincentes de que a idade de uma criança em relação à de seus colegas de classe é um fator importante se ela for diagnosticada com TDAH. Os resultados desses estudos estão resumidos a seguir.

Estudo 1

O primeiro estudo sobre este assunto [Evans, et al. (2010). Avaliação do diagnóstico e tratamento médico errado em dados de revisão: A situação do TDAH entre crianças de idade escolar, Journal of Health Economics, 29, 657-693] utilizou dados do National Health Interview Survey (NHIS), uma avaliação anual de lares nos Estados Unidos que colhe dados a respeito de transtornos, doenças e incapacidades na população civil. A informação recolhida inclui dados sobre o diagnóstico de TDAH na população e sobre o uso de medicação estimulante que tenha sido receitada.

Os autores usaram os dados recolhidos de 1997 a 2006 e somente incluíram crianças de estados com margem ampla de corte para a idade de início escolar quando a criança tivesse cinco anos. Com base neste limite, que variou de estado para estado, eles examinaram as taxas de diagnóstico e de tratamento do TDAH de 37.000 jovens de 7 a 17 anos que nasceram até 120 dias antes (isto é, relativamente jovens para a escola) ou até 120 dias depois (isto é, relativamente velhos para a escola) da data de corte do estado.

Os resultados indicam que 9,7% de crianças jovens para a escola foram diagnosticadas com TDAH comparadas a 7,6% daquelas relativamente velhas para a escola, uma diferença de aproximadamente 27%. As taxas de uso de estimulantes também foram significativamente diferentes, 4,5% contra 4%,

Estudo 2

Um segundo estudo [Elder (2010). A importância dos padrões relativos para o diagnóstico do TDAH:Evidência baseada em datas de nascimento exatas. Journal of Health Economics, 29, 641-656] usou dados de outra grande avaliação nacional – o The Early Childhood Longitudinal Study – para examinar este assunto. Os dados inicialmente incluíram 18.600 estudantes de jardim de infância, de 1.000 programas de jardins de infância dos Estados Unidos, no outono de 1998;  as crianças foram seguidas periodicamente até 2007, quando a maioria estava no oitavo ano. A informação disponível incluiu as notas dos pais e dos professores sobre os sintomas de TDAH das crianças, os diagnósticos e os tratamentos com medicação estimulante; os resultados finais foram baseados em 11.750  crianças.

As taxas de diagnóstico e de tratamento do TDAH foram calculadas para crianças nascidas um mês antes (jovens para a escola) e um mês depois (velhas para a escola) da data de corte do estado, que foi 01 de setembro para alguns estados e 01 de dezembro para outros estados. Para estados com data de corte de 01 de setembro, 10% das crianças nascidas em agosto foram diagnosticadas com TDAH, comparadas com 4,5% das nascidas em setembro. Taxas de uso de medicação estimulante foram de 8,3% contra 2,5%, respectivamente. Para estados com a data de corte em 01 de dezembro, a taxa de diagnóstico para crianças nascidas em novembro foi de 6,8%, mais do que o triplo da taxa de 1,9% para as crianças nascidas em dezembro; as taxas de uso de estimulantes foram de 5,0% e 1,5%  respectivamente.

O autor examinou o impacto da idade relativa em que a criança foi diagnosticada com problemas de aprendizagem diferentes do TDAH, incluindo atrasos do desenvolvimento, autismo, dislexia, transtorno sócio emocional do comportamento, e outras dificuldades de aprendizagem. Para esses outros problemas de aprendizagem nenhum efeito relacionado com a idade foi encontrado.

O autor também demonstrou que a idade de entrar na escola tinha efeito muito mais forte na percepção do professor a respeito dos sintomas de TDAH das crianças do que na percepção dos pais. Ele sugeriu que isto poderia ser porque os professores avaliam o comportamento das crianças em relação a outras crianças da classe e as crianças relativamente mais jovens são menos capazes de controlar sua atenção e seu comportamento. Os pais, em contraste, podem usar padrões mais absolutos desde que estão menos capazes de observar seu filho em relação a uma classe cheia de colegas.

Estudo 3

O último estudo [Morrow et al., (2012). Influence of relative age on diagnosis and treatment of Attention-deficit/hyperactivity Disorder in children. Canadian Medical Association Journal, DOI:10.1503/cmaj.11619] examinou a associação entre idade de início e diagnóstico de TDAH em um estudo sobre 935.000 jovens da British Columbia, que tinha entre 6 e 12 anos de idade em qualquer época entre dezembro de 1997 e novembro de 2008. Assim, o valor deste estudo é que a amostra vem de um país diferente e de um sistema de saúde inteiramente diferente do sistema dos Estados Unidos.

O corte de entrada na escola na British Columbia durante este tempo foi 31 de dezembro. Semelhante aos resultados revistos acima, meninos nascidos em dezembro eram 30% mais propensos a ser diagnosticados com TDAH do que meninos nascidos em janeiro; meninas nascidas em dezembro eram 70% mais propensas a serem diagnosticadas com TDAH do que meninas nascidas em janeiro. Meninos eram 41% mais propensos e meninas eram 77% mais propensas a serem tratados com medicação se tivessem nascido em dezembro, comparados com os que tivessem nascido em janeiro.