"De tanto ver triunfar as nulidades, de tanto ver prosperar a desonra, de tanto ver crescer a injustiça, de tanto ver agigantarem-se os poderes nas mãos dos maus, o homem chega a desanimar da virtude, a rir-se da honra, a ter vergonha de ser honesto."
RUI BARBOSA

domingo, 29 de setembro de 2013

296- TDAH (ADHD) - Os adolescentes sabem dizer se estão tomando medicação estimulante?


Embora a medicação estimulante ajude a aliviar os sintomas de muitos adolescentes com TDAH, muitos deles se recusam a tomar a medicação ou preferem descontinuá-la. De fato, calcula-se que, por volta dos 18 anos, menos de 10% dos jovens que iniciaram a medicação continuam a recebê-la. 

As razões comumente citadas pelos adolescentes para a interrupção da medicação incluem "que não precisam dela", "que ela não ajuda", "que não gostam do jeito que ela os faz sentir". A verdade dessas declarações depende, ao menos em parte, de se assumir que eles podem realmente dizer se estão tomando a medicação. De maneira surpreendente, virtualmente nada se sabe sobre essa questão básica.

Um estudo publicado online recentemente, no Journal of Attention Disorders [Pelham et al., (2013): Attributions and Perception of Methylphenidate Effects in Adolescents With ADHD. Journal of Attention Disorders, 26 de julho de 2013] foi planejado para responder a essa questão e para incrementar a pesquisa mostrando que crianças com TDAH são incapazes de realmente diferenciar quando estão recebendo medicação estimulante de quando estão recebendo placebo (substância inerte). Como os adolescentes têm muito mais habilidades cognitivas do que as crianças, e muitos têm maior experiência com medicação estimulante, os autores sugeriram que os adolescentes poderiam ser mais capazes de distinguir a medicação real do placebo.

Os participantes desse estudo foram 46 adolescentes de 12 a 17 anos de idade, que estavam submetidos a um programa de verão de tratamento intensivo para jovens com TDAH. Como parte do programa, cada adolescente recebeu um período controlado com placebo e medicação estimulante (o medicamento utilizado foi o metilfenidato) durante o qual foram utilizadas três dosagens ou um placebo em dias diferentes.
Ao final de cada dia, os participantes conversavam com seus conselheiros sobre como atingiram as expectativas para o dia. Os jovens classificaram a importância de diferentes razões para seu desempenho naquele dia, incluindo seus nível de esforço, sua habilidade, a dificuldade do que foram solicitados a fazer, como foram apoiados, o quanto foram ajudados pela medicação e o fato de que tinham TDAH. Também foi perguntado se eles tomaram a medicação verdadeira ou um placebo e, se eles respondiam "medicação verdadeira", se tinham recebido uma dose pequena, média ou grande. Por meio desse procedimento os pesquisadores procuravam examinar três questões básicas. Primeira, os jovens podem realmente distinguir a medicação do placebo? Segunda, isso depende da dose que receberam? E, finalmente, quais razões os adolescentes invocam para explicar seu comportamento nos dias "bons" e "maus"? Os pesquisadores estavam particularmente interessados no quanto os adolescentes explicavam seu comportamento em termos de ter TDAH e tomar medicação versus seu esforço, habilidade, e em quão bem tinham sido tratados.

Resultados

Questão 1 - Os adolescentes podem seguramente distinguir medicação de placebo?

A resposta a essa questão foi claramente que eles não podem. Eles identificaram corretamente os dias de medicação "verdadeira" em somente 61% do tempo. Eles identificaram corretamente os dias de placebo em somente 59% do tempo. Esses números tornam-se mais expressivos quando levamos em conta que os participantes estariam corretos em algum tempo simplesmente "chutando"; de fato, seus índices de acerto na verdade não diferem de respostas ao acaso. Depois de se corrigir para respostas ao acaso, eles detectaram corretamente a medicação verdadeira em somente 38% do tempo e o placebo em somente 23% do tempo.

Questão 2 - A habilidade dos adolescentes em detectar a medicação depende da dose que eles receberam?

De modo geral, os adolescentes tinham maior tendência a indicar que tinham tomado a medicação verdadeira quando recebiam uma dose mais alta do que quando recebiam uma dose menor. Entretanto, mesmo para a maior dose utilizada no estudo, eles não acertaram mais do que por acaso.

Questão 3 - Ao que os adolescentes atribuíam seu comportamento nos dias bons e nos dias ruins?

Nos dias bons, isto é, aqueles nos quais os participantes tinham claramente atingido suas expectativas de comportamento, eles tendiam a atribuir isso ao seu próprio esforço e habilidade. Tomar medicação ou ter TDAH foi tido como muito importante em menos do que 1% do tempo.
Nos dias ruins, a explicação mais citada foi ter sido tratado mal. Ter TDAH foi uma explicação em menos do que 5% do tempo.
Não houve diferença nas atribuições dos adolescentes baseadas em se receberam a medicação real ou um placebo.

Resumo e implicações

Os resultados indicam que os adolescentes não são mais exatos do que as crianças em diferenciar quando estão recebendo medicação ativa de quando estão recebendo placebo, e sua habilidade geral em fazer essa diferenciação não foi melhor do que por acaso. Eles tendiam a explicar seu comportamento nos dias bons como um reflexo de seu próprio esforço e nível de habilidade; nos dias ruins, eles tendiam a citar, como a razão, fatores externos, por exemplo, ser maltratado,. Assim, houve pouca evidência de que eles sejam mais aptos a invocar o TDAH ou a medicação como explicação para o efeito positivo ou negativo em seu comportamento.

Qual a relevância clínica desses achados? Uma implicação importante é que muitos adolescentes podem ser incapazes de julgar corretamente se estão ou não se beneficiando pelo uso da medicação. Então, o pedido para interromper a medicação porque "ela não está ajudando" precisa ser considerado cuidadosamente e não ser tido como a expressão da verdade, logo de "cara".

Em tais circunstâncias, um procedimento usual pode ser monitorar cuidadosamente o comportamento do adolescente com e sem a medicação - incluindo a informação dos professores, quando possível - de modo que o comportamento e o rendimento escolar com e sem a medicação possa ser avaliado. Quando eu clinicava, descobri que alguns adolescentes que pressionavam para interromper a medicação podiam ser orientados a fazer esse teste, para obter uma evidência consistente sobre a utilidade ou não da medicação. Em casos nos quais os dados indicavam que a medicação estava fazendo uma diferença positiva - apesar do que eles haviam pensado - algumas vezes concordavam em continuar o tratamento.

Há várias limitações nesse estudo, que devem ser notadas. Primeiro, a medicação usada era o metilfenidato de efeito curto, e não pode ser determinado se os adolescentes são igualmente capazes ou incapazes de detectar as medicações atuais de efeito mais prolongado. O quanto esses achados podem ser estendidos para situações fora do programa de tratamento intensivo de verão, no qual os dados foram colhidos, também não pode ser determinado com certeza.

Não obstante essas limitações, os resultados desse estudo são interessantes e, para mim, um tanto surpreendentes. Dado o impacto significante que a medicação estimulante tem sobre o comportamento de muitos adolescentes com TDAH, esperar que eles pudessem ser capazes de realmente detectar sua presença não é estranho. Como foi discutido acima, entretanto, isso não parece ser o caso e pode ter implicações importantes quando se lidar com os pedidos para descontinuar o tratamento.


David Rabiner, Ph.D. - Research Professor, Dept. of Psychology & Neuroscience - Duke University, Durham, NC, USA.