"De tanto ver triunfar as nulidades, de tanto ver prosperar a desonra, de tanto ver crescer a injustiça, de tanto ver agigantarem-se os poderes nas mãos dos maus, o homem chega a desanimar da virtude, a rir-se da honra, a ter vergonha de ser honesto."
RUI BARBOSA

domingo, 30 de março de 2014

328- Os Sete Tipos de TDA e Como Tratar Cada Um Deles


Por Daniel G. Amen, double-board certified psychiatrist

"Um tratamento não serve para todo mundo"

Como fundador de seis clínicas (Amen Clinics), trago uma abordagem multidisciplinar para o diagnóstico e o tratamento de transtornos com base cerebral, incluindo o TDA e as condições coexistentes. Durante cerca de vinte anos tenho usado as imagens cerebrais obtidas pelo SPECT, junto com outras técnicas de diagnóstico, para desenvolver planos de tratamento individualizados para cada paciente. Logo no início, descobri por meio de padrões do SPECT que o déficit de atenção não é um transtorno único ou simples.

Meu TDA não é o seu TDA

TDA, ansiedade, depressão, transtorno bipolar, autismo e outras condições não são transtornos simples ou únicos. Eles são de vários tipos. O TDA afeta muitas áreas do cérebro - o córtex pré-frontal e o cerebelo, principalmente, mas também o cíngulo anterior, os lobos temporais, os gânglios da base e o sistema límbico. Os sete tipos de TDA que eu estudei são baseados em três neurotransmissores: dopamina, serotonina e GABA.

1- O TDA clássico

Esse é o tipo mais fácil de identificar: os sintomas principais são desatenção, distratibilidade, hiperatividade, desorganização e impulsividade. As imagens do cérebro mostram atividade cerebral normal em repouso e atividade diminuída especialmente no córtex pré-frontal durante uma tarefa que exija concentração. As pessoas com esse tipo de TDA têm diminuição do fluxo sanguíneo cerebral no córtex pré-frontal, cerebelo e gânglios da base (estes últimos ajudam a produzir o neurotransmissor dopamina).

Tratamento do TDAH clássico

Aqui, o objetivo é aumentar os níveis de dopamina, que aumenta o foco. Eu faço isso com medicação estimulante (Ritalina, Adderal, Venvanse, Concerta) ou com suplementos estimulantes como rhodiola, chá verde, ginseng e o amino-ácido L-tirosina. Muita atividade física também ajuda a aumentar a dopamina, assim como o óleo de peixe, que é mais rico em EPA (ácido eicosapentaenóico) que em DHA (ácido docosaexaenóico), ambos componentes do ômega 3.

2- O TDA Desatento

Esse tipo, assim como o tipo clássico de TDA, foi descrito no DSM (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Deseases) desde 1980. Esse tipo é associado a baixa atividade no córtex pré-frontal e baixos níveis de dopamina. Os sintomas são baixa capacidade de atenção, distratibilidade, desorganização, procrastinação. As pessoas com esse tipo não são hiperativas ou impulsivas. Elas podem ser introvertidas e sonharem acordadas bastante. As meninas têm esse tipo tanto quanto, ou mais ainda que, os meninos

Tratamento do TDA desatento

O TDA desatento geralmente responde ao tratamento. Geralmente é possível mudar o curso da vida de uma pessoa se ela for tratada de modo conveniente. A meta, assim como com o tipo clássico, é aumentar os níveis de dopamina. Eu utilizo os suplementos como o aminoácido L-tirosina, que é um dos formadores da dopamina. Tomado em jejum dá um efeito melhor. Geralmente receito um estimulante como Adderal, Venvanse ou Concerta. Indico dieta rica em proteínas e com pouco hidrato de carbono, e exercitar-se regularmente.

3- O TDA superfocalizado

Os pacientes com esse tipo têm todos os sintomas principais do TDA, além de grande dificuldade de mudar o foco da atenção. Eles ficam presos em padrões de pensamentos ou comportamentos negativos. Há uma deficiência em serotonina e em dopamina no cérebro. Quando o cérebro é escaneado, você vê que há muita atividade na área denominada giro cingulado anterior, que é a caixa de câmbio do cérebro. Essa superatividade torna difícil ir de pensamento em pensamento, de tarefa em tarefa, e ser flexível.

Tratamento do TDA superfocalizado

A meta é aumentar os níveis de serotonina e de dopamina no cérebro. O tratamento é complicado. Pessoas com o TDA superfocalizado se tornam mais ansiosas e preocupadas quando tomam medicação estimulante. Eu uso em primeiro lugar os suplementos - L-triptofano, 5-HTP, açafrão  e inositol. Se os suplementos não ajudam os sintomas, receito Effexor, Pristiq ou Cymbalta. Evito a dieta rica em proteína nesse tipo de TDA, que pode piorar esses pacientes. O treinamento com neurofeedback é outra arma útil.

4- O TDA do lobo temporal

Esse tipo de TDA tem os sintomas principais do TDA mais os sintomas do lobo temporal (TL). O lobo temporal está localizado sob a nossa têmpora, e está envolvido com a memória, aprendizagem, estabilidade do humor e o processamento visual dos objetos. Pessoas com esse tipo têm dificuldades de aprendizagem, de memorizar e problemas de comportamento, tais como raiva súbita, agressividade e leve paranóia. Quando o cérebro é escaneado, há anormalidades nos lobos temporais e atividade diminuída no córtex pré-frontal.

Tratamento do TDA do lobo temporal

Eu utilizo o ácido gama-aminobutírico (GABA) para diminuir a atividade neuronal e inibir as células nervosas de dispararem demais ou erraticamente. Tomar magnésio - cerca de 80% da população tem níveis baixos desse mineral - ajuda na ansiedade e na irritabilidade. Medicamentos anticonvulsivantes geralmente são receitados para auxiliar na instabilidade do humor. Para os problemas de memória e de aprendizagem, eu uso gingo ou vinpocetina.

5- O TDA límbico

Esse tipo parece uma combinação de distimia ou tristeza crônica de baixo nível com o TDA. Os sintomas são mau humor, baixa energia, frequentes sentimentos de desamparo ou de culpa excessiva, e crônica baixa autoestima. Não é depressão. Esse tipo é causado por muita atividade no sistema límbico do cérebro (o centro de controle do humor), e baixa atividade no córtex pré-frontal, seja concentrado em uma tarefa ou em repouso.

Tratamento do TDA límbico

Os suplementos que funcionam melhor para esse tipo de TDA são DL-fenil-alanina (DLPA), L-tirosina, e SAMe (s-adenosil-metionina). Wellbutrin é o medicamento de minha preferência nesse tipo de TDA. Os pesquisadores acham que ele funciona por aumento da dopamina. Imipramina é outra opção para esse tipo. Exercício, óleo de peixe e a dieta correta auxiliarão uma pessoa com TDA límbico a melhor controlar os sintomas.

6- O TDA anel de fogo

Pacientes com esse tipo não têm um córtex pré-frontal hipoativo, como no TDA clássico e no desatento. Todo o cérebro é hiperativo. Há muita atividade em todo o córtex cerebral e em muitas outras partes do cérebro. Eu o denomino de "TDA plus". Os sintomas incluem sensibilidade ao barulho, à luz, ao tato (como no autismo); períodos de comportamento maldoso, incomodativo; comportamento imprevisível; fala rápida; ansiedade e medo. Nos escaneamentos cerebrais, parece um anel de hiperatividade ao redor do cérebro.

Tratamento do TDA anel de fogo

Os estimulantes, por si mesmos, podem piorar os sintomas. Eu começo com uma dieta de eliminação, se suspeito de que uma alergia esteja em jogo, e aumento os neurotransmissores GABA e serotonina por meio de suplementos e medicamentos, se for necessário. Receito suplementos de GABA, 5-HTP e L-tirosina. Quando receito medicação, começo com um dos anticonvulsivantes. Os medicamentos para pressão alta, guanfacina e clonidina, podem ser úteis, acalmando toda a hiperatividade geral.

7- TDA ansioso

As pessoas com esse tipo têm os sintomas principais do TDA e são ansiosas, tensas, têm sintomas de estresse físico como dor de cabeça e dor de estômago, prevêem o pior e ficam paralisadas em situações que provocam ansiedade, especialmente quando podem ser objeto de crítica. Quando o cérebro é escaneado, há alta atividade nos gânglios da base, grandes estruturas na profundidade do cérebro, que ajudam a produzir dopamina. Esse é o oposto da maioria de tipos de TDA, nos quais há baixa atividade nessa região.

Tratamento do TDA ansioso

A meta do tratamento é promover o relaxamento e aumentar os níveis de GABA e de dopamina. Os estimulantes para o TDA, tomados isoladamente, tornam os pacientes mais ansiosos. Eu uso, primeiro, um conjunto de suplementos "calmantes" - L-theanina, relora, magnésio e "holy basil" (Ocimum tenuiflorum). Dependendo do paciente, receito os antidepressivos tricíclicos imipramina ou desipramina, para diminuir a ansiedade. Neurofeedback também funciona para diminuir os sintomas de ansiedade, especialmente para acalmar o córtex pré-frontal.



Dr. Daniel G. Amen  -  ADDitude

quarta-feira, 12 de março de 2014

327- TDAH - Reduzindo a necessidade de doses altas de medicação com a terapia comportamental.


O tratamento medicamentoso e a terapia comportamental são considerados como tratamentos eficazes para o TDAH; a combinação desses tratamentos é geralmente vista como abordagem ideal para muitas crianças. Entretanto, no Estudo de Tratamento Multimodal do TDAH (MTA Study), o maior estudo de tratamento do TDAH já feito, o benefício do tratamento combinado comparado com o tratamento medicamentoso isolado, embora significativo para algumas medidas, não foi especialmente robusto. Isso levou alguns profissionais a questionar se a terapia comportamental era necessária quando uma criança fosse tratada eficazmente com a medicação, isto é, a terapia comportamental faria um diferença o bastante para valer à pena? (Para uma revisão do conjunto inicial de achados do MTA Study, veja www.helpforadd.com/mta-study/.

Uma das limitações de muitos estudos iniciais que examinavam o tratamento combinado - incluindo o MTA - foi a de que os benefícios adicionais da terapia comportamental foram examinados no contexto de uma dose otimizada de medicação. Por exemplo, cada criança do estudo MTA começou o tratamento medicamentoso com uma triagem intensiva, controlada por placebo, para determinar sua dose mais eficaz. Assim, os benefícios da adição do tratamento comportamental à medicação foram avaliados no contexto de um regime de dosagem otimizada. Falando de modo geral, os benefícios adicionais do tratamento comportamental, quando avaliados nesse contexto, são, no melhor dos casos, modestos.

Entretanto, o tratamento medicamentoso feito nas comunidades raramente é realizado em condições de otimizar os benefícios. E uma questão inteiramente diferente, mas importante, é saber se combinar a terapia comportamental com a medicação pode diminuir, de maneira significativa, a dose da medicação necessária para atingir o controle eficaz dos sintomas. 

Esse seria um resultado importante porque o tratamento prolongado com medicação estimulante pode estar associado a diminuição do crescimento. Doses mais baixas podem diminuir os efeitos de supressão do crescimento, estar associadas a diminuição dos efeitos colaterais, e serem mais bem aceitas por famílias preocupadas com o uso de medicamentos em seus filhos.

Um estudo publicado recentemente online no Journal of Abnormal Child Psychology [Pelham et al (2014) - A dose-ranging study of behavioral and pharmacological treatment in social settings for children with ADHD, DOI 10,1007/s10802-013-9843-8 ] avalia cuidadosamente esse importante aspecto. Os participantes foram 48 crianças com TDAH, de 5 a 12 anos de idade, que estavam participando de intensivo programa de tratamento de verão (STP). O SPT era de 9 horas ao dia e durou 9 semanas. As crianças passavam 2 horas todos os dias em atividades acadêmicas, e o restante de cada dia em grupos de atividades recreativas semelhantes às de um acampamento normal de verão (como é de costume nos Estados Unidos).

Tratamentos

Medicação -  Durante o STP, as crianças receberam três doses diferentes de medicação estimulante, isto é, baixa, média e alta, além de placebo. A medicação era metilfenidato de efeito curto (a forma genérica da Ritalina) e foi administrada 3 vezes ao dia. A dose da medicação era mudada diariamente e o pessoal do STP não sabia o que a criança havia tomado a cada dia.

Terapia comportamental - A terapia comportamental foi realizada com duas variantes: baixa intensidade e alta intensidade. Em ambos os casos, o tratamento incluía um sistema de pontuação para promover o comportamento desejado, regras e expectativas claramente estabelecidas, treinamento para desenvolver habilidades sociais e resolver problemas sociais, elogio social e reforço, treinamento de habilidades atléticas, e o uso de recompensas diárias e semanais.

A principal diferença foi que, na condição de baixa intensidade, cada elemento foi modificado para que necessitasse de menor esforço para ser fornecido. Por exemplo, na condição de alta intensidade, as crianças ganhavam e perdiam pontos durante o dia com base em seu comportamento. na condição de baixa intensidade, as crianças recebiam feedback sobre seu comportamento mas não ganhavam ou perdiam pontos. 

De modo semelhante, embora o conteúdo das lições de habilidades sociais fosse similar, na condição de menor intensidade, o feedback das habilidades sociais não era incorporado nas atividades diárias e o treinamento para resolver problemas sociais não era fornecido. Recompensas por bom comportamento eram fornecidas em base semanal e não diária.

O Desenho do Estudo

O desenho básico do estudo variava a dose da medicação - placebo, baixa, média, alta - com tratamento comportamental - nenhum, baixa intensidade, alta intensidade - de modo que o comportamento das crianças em cada combinação de tratamento pudesse ser avaliado. Assim, cada criança foi avaliada durante todas as combinações possíveis de dose de medicamento e terapia comportamental. Isso permitiu aos pesquisadores determinar, por exemplo, como uma dose baixa da medicação combinada com terapia comportamental de baixa intensidade se comparava a uma dose alta de medicação sozinha.

Medida dos efeitos

A avaliação do comportamento das crianças durante cada combinação de medicação e terapia comportamental foi feita por conselheiros. Os conselheiros eram "cegos" quanto à medicação, mas, como ele faziam o tratamento comportamental, estavam cientes de em qual condição comportamental a criança estava inserida, isto é, nenhuma, baixa intensidade, alta intensidade.

A pontuação do principal efeito foi derivada do sistema diário de pontuação empregado no STP. Por esse sistema, medidas diárias foram obtidas para cada nível de violação de regras por parte de cada criança, não cooperação, interrupção, problemas graves de conduta e verbalizações negativas. Além disso, os conselheiros completaram um diário de pontuação de sintomas de TDAH, do grau total de prejuízo e dos efeitos colaterais da medicação.

Resultados

Com era esperado, o tratamento medicamentoso na ausência de modificação do comportamento estava associado a melhora significativa do comportamento das crianças. E, conforme a dose aumentava, assim também aumentavam os benefícios - em média - em relação ao comportamento das crianças.

A terapia comportamental na ausência do tratamento medicamentoso também foi associada a significativa melhora do comportamento ao longo de várias faixas de medidas. Em geral, o gerenciamento de alta intensidade do comportamento foi associado a maiores melhoras do comportamento e redução dos sintomas do TDAH do que o gerenciamento de baixa intensidade do comportamento.

Os achados realmente interessantes desse estudo são concernentes à combinação de medicação e tratamento comportamental. Em virtualmente todas as medidas, a adição de gerenciamento de alta intensidade do comportamento à mais baixa dosagem de medicação trouxe melhoras comparáveis às produzidas por altas doses de medicação sozinhas.
Para ser direto, os resultados sugeriram que uma criança típica com TDAH pode ser tratada com o equivalente a 5 mg de metilfenidato duas vezes ao dia se ela receber concomitantemente terapia comportamental de intensidade moderada a alta. Sem a terapia comportamental, a mesma criança poderia precisar de 20 mg duas vezes ao dia para atingir os mesmos benefícios. Então, a redução diária de metilfenidato seria de 30 mg/dia. Uma razão para que isso seja importante é que os efeitos de diminuição do apetite observados nesse estudo aumentaram substancialmente com o aumento das doses - a porcentagem de lanche que as crianças ingeriam foi de 81%, 73%, 59% e 45%, com o placebo, baixa, média e alta dosagem de medicação, respectivamente.

Também é importante notar que para vários dos efeitos, adicionar terapia comportamental de baixa ou alta intensidade produziu melhoras com todas as doses de medicação; o tamanho real dessas melhoras frequentemente foi alto. De modo semelhante, adicionar medicação a qualquer variante de terapia comportamental foi associado com significativos aumentos de ganhos em cada dose.

Resumo e Implicações

Os resultados desse estudo fornecem uma demonstração convincente de que adicionar terapia comportamental ao tratamento medicamentoso poderia tornar várias crianças capazes de serem mantidas com doses significativamente mais baixas de medicação do que em caso contrário. Isso poderia potencialmente reduzir a diminuição de apetite e talvez a supressão do crescimento somático que podem estar associados com o tratamento prolongado com estimulantes; também poderia ser mais confortável para muitos pais que têm restrições sobre o tratamento medicamentoso dos seus filhos.

Embora esse estudo evidencie a viabilidade dessa abordagem, é bom notar que a prática usual geralmente não tem essa orientação. Tipicamente, quando as crianças começam o tratamento medicamentoso do TDAH, o objetivo do clínico é encontrar a dose que promova os maiores benefícios. A questão de se os mesmos benefícios poderiam ser obtidos pela combinação de menos medicação e terapia comportamental geralmente não é resolvida.

Há limitações nesse estudo que devem ser notadas. Em primeiro lugar, mesmo o tratamento comportamental em "baixa intensidade" tinha múltiplos componentes e poderia ser difícil para as famílias sustentá-lo por um longo tempo. Em segundo lugar, o estudo ocorreu em um contexto de um programa de tratamento intensivo de verão, que é um contexto muito diferente do que as crianças experimentam em suas vidas diárias. E, os resultados dos tratamentos foram avaliados por um período de somente 9 semanas, com as diversas combinações de doses de medicação e intensidade de terapia comportamental durando períodos ainda mais curtos. Assim, a sustentabilidade dos efeitos, e a generalização para ambientes mais típicos, ainda esperam por serem demonstradas.

Apesar dessas limitações, um ponto básico demonstrado por esse estudo é claro e direto - as doses da medicação podem ser diminuídas quando tal tratamento é combinado com terapia comportamental bem executada. Isso pode ser particularmente valioso quando as crianças não forem capazes de tolerar doses mais altas de medicação e quando houver preocupações em relação à diminuição do apetite e da supressão do crescimento. Do mesmo modo, doses mais baixas de medicação podem reduzir a intensidade da terapia comportamental necessária para a obtenção de bons efeitos. Tais achados complementares falam a favor do tratamento combinado para muitas crianças com TDAH.



Mais uma vez, obrigado por seu permanente interesse em nosso boletim. Espero que tenha apreciado o artigo acima e que lhe seja de utilidade. Sinceramente, David Rabiner, Ph.D. Research Professor, Dept. of Psychology & Neuroscience, Duke University, Durham, NC 27708 - USA

sábado, 1 de março de 2014

326- É BOM PRESTAR ATENÇÃO (TDAH, TDA, ADHD, ADD)

Blog do NOBLAT 01/03/14
É BOM PRESTAR ATENÇÃO 
por Zuenir Ventura, O Globo

Dizem os entendidos que só se dará bem neste século quem conseguir resolver dentro de si a luta entre o foco e a desatenção, isto é, entre a capacidade de se concentrar e a dispersão a que estamos sujeitos por causa das “distrações” que nos assediam diariamente através dos vários meios de comunicação.
A velocidade e a insistência dessas mensagens estariam diminuindo nossa capacidade de fixá-las e de refletir sobre o que elas realmente significam. O bombardeio de informações produz entropia, confusão, já que o excesso delas é igual a ruído.

Preocupado com o fenômeno, o psicólogo americano Daniel Goleman escreveu o livro “Foco — A atenção e seu papel fundamental para o sucesso”, que acaba de ser lançado no Brasil, onde a palavra do título virou moda. Já comentamos aqui mesmo que o termo passou a frequentar os mais variados ambientes.
O governo Dilma não perdeu o rumo, “perdeu o foco”. Os partidos de oposição estão “desviando o foco”. A atriz prefere “focar no lado bom das coisas”. Um time venceu não porque jogou melhor, mas porque finalmente “encontrou o foco”.

Por meio de análises, depoimentos e pesquisas, Goleman mostra que essa recorrência é causada pela dificuldade de concentração, que se deve sobretudo à onipresença do celular e da internet em nossas vidas. “A tecnologia captura a nossa atenção e interrompe as nossas conexões”.
Algumas empresas do Vale do Silício chegaram a banir das reuniões laptops, iPads, iPhones e outras ferramentas digitais. Um casal confessou ao autor que teve de fazer um pacto de boa convivência: “Em casa, guardamos os telefones numa gaveta.”

Alguns anos atrás as pessoas ficavam indignadas quando alguém pegava o Blackberry para conversar com outra na nossa presença. “Hoje é a norma.” Estudos cerebrais revelam que a “recompensa neural” desses viciados é parecida com a dos dependentes de álcool e drogas. Um professor universitário admitiu que não consegue ler mais de duas páginas por vez. “Estou perdendo a capacidade de me concentrar em qualquer coisa séria.”

Ainda bem que o mal tem cura. Uma das lições do livro é que a atenção funciona como um músculo mental, que permite acompanhar uma história, concluir uma tarefa, aprender ou criar. “Pouco utilizada, ela definha; bem utilizada, ela melhora e se expande”, o que significa que é possível fortalecê-la e até mesmo reabilitar “cérebros carentes de foco”. Basta treiná-la. Um bom método é o exercício de memorização.

Mas, cuidado, foco não é ideia fixa, obsessão. Use com moderação. É preciso dar uma folga ao cérebro, deixar um tempo livre para a divagação. Muitas descobertas e invenções aconteceram durante momentos de “distração”. O espírito aberto e a imaginação solta permitem a entrada de boas ideias.

Zuenir Ventura é jornalista.