"De tanto ver triunfar as nulidades, de tanto ver prosperar a desonra, de tanto ver crescer a injustiça, de tanto ver agigantarem-se os poderes nas mãos dos maus, o homem chega a desanimar da virtude, a rir-se da honra, a ter vergonha de ser honesto."
RUI BARBOSA

quarta-feira, 12 de março de 2014

327- TDAH - Reduzindo a necessidade de doses altas de medicação com a terapia comportamental.


O tratamento medicamentoso e a terapia comportamental são considerados como tratamentos eficazes para o TDAH; a combinação desses tratamentos é geralmente vista como abordagem ideal para muitas crianças. Entretanto, no Estudo de Tratamento Multimodal do TDAH (MTA Study), o maior estudo de tratamento do TDAH já feito, o benefício do tratamento combinado comparado com o tratamento medicamentoso isolado, embora significativo para algumas medidas, não foi especialmente robusto. Isso levou alguns profissionais a questionar se a terapia comportamental era necessária quando uma criança fosse tratada eficazmente com a medicação, isto é, a terapia comportamental faria um diferença o bastante para valer à pena? (Para uma revisão do conjunto inicial de achados do MTA Study, veja www.helpforadd.com/mta-study/.

Uma das limitações de muitos estudos iniciais que examinavam o tratamento combinado - incluindo o MTA - foi a de que os benefícios adicionais da terapia comportamental foram examinados no contexto de uma dose otimizada de medicação. Por exemplo, cada criança do estudo MTA começou o tratamento medicamentoso com uma triagem intensiva, controlada por placebo, para determinar sua dose mais eficaz. Assim, os benefícios da adição do tratamento comportamental à medicação foram avaliados no contexto de um regime de dosagem otimizada. Falando de modo geral, os benefícios adicionais do tratamento comportamental, quando avaliados nesse contexto, são, no melhor dos casos, modestos.

Entretanto, o tratamento medicamentoso feito nas comunidades raramente é realizado em condições de otimizar os benefícios. E uma questão inteiramente diferente, mas importante, é saber se combinar a terapia comportamental com a medicação pode diminuir, de maneira significativa, a dose da medicação necessária para atingir o controle eficaz dos sintomas. 

Esse seria um resultado importante porque o tratamento prolongado com medicação estimulante pode estar associado a diminuição do crescimento. Doses mais baixas podem diminuir os efeitos de supressão do crescimento, estar associadas a diminuição dos efeitos colaterais, e serem mais bem aceitas por famílias preocupadas com o uso de medicamentos em seus filhos.

Um estudo publicado recentemente online no Journal of Abnormal Child Psychology [Pelham et al (2014) - A dose-ranging study of behavioral and pharmacological treatment in social settings for children with ADHD, DOI 10,1007/s10802-013-9843-8 ] avalia cuidadosamente esse importante aspecto. Os participantes foram 48 crianças com TDAH, de 5 a 12 anos de idade, que estavam participando de intensivo programa de tratamento de verão (STP). O SPT era de 9 horas ao dia e durou 9 semanas. As crianças passavam 2 horas todos os dias em atividades acadêmicas, e o restante de cada dia em grupos de atividades recreativas semelhantes às de um acampamento normal de verão (como é de costume nos Estados Unidos).

Tratamentos

Medicação -  Durante o STP, as crianças receberam três doses diferentes de medicação estimulante, isto é, baixa, média e alta, além de placebo. A medicação era metilfenidato de efeito curto (a forma genérica da Ritalina) e foi administrada 3 vezes ao dia. A dose da medicação era mudada diariamente e o pessoal do STP não sabia o que a criança havia tomado a cada dia.

Terapia comportamental - A terapia comportamental foi realizada com duas variantes: baixa intensidade e alta intensidade. Em ambos os casos, o tratamento incluía um sistema de pontuação para promover o comportamento desejado, regras e expectativas claramente estabelecidas, treinamento para desenvolver habilidades sociais e resolver problemas sociais, elogio social e reforço, treinamento de habilidades atléticas, e o uso de recompensas diárias e semanais.

A principal diferença foi que, na condição de baixa intensidade, cada elemento foi modificado para que necessitasse de menor esforço para ser fornecido. Por exemplo, na condição de alta intensidade, as crianças ganhavam e perdiam pontos durante o dia com base em seu comportamento. na condição de baixa intensidade, as crianças recebiam feedback sobre seu comportamento mas não ganhavam ou perdiam pontos. 

De modo semelhante, embora o conteúdo das lições de habilidades sociais fosse similar, na condição de menor intensidade, o feedback das habilidades sociais não era incorporado nas atividades diárias e o treinamento para resolver problemas sociais não era fornecido. Recompensas por bom comportamento eram fornecidas em base semanal e não diária.

O Desenho do Estudo

O desenho básico do estudo variava a dose da medicação - placebo, baixa, média, alta - com tratamento comportamental - nenhum, baixa intensidade, alta intensidade - de modo que o comportamento das crianças em cada combinação de tratamento pudesse ser avaliado. Assim, cada criança foi avaliada durante todas as combinações possíveis de dose de medicamento e terapia comportamental. Isso permitiu aos pesquisadores determinar, por exemplo, como uma dose baixa da medicação combinada com terapia comportamental de baixa intensidade se comparava a uma dose alta de medicação sozinha.

Medida dos efeitos

A avaliação do comportamento das crianças durante cada combinação de medicação e terapia comportamental foi feita por conselheiros. Os conselheiros eram "cegos" quanto à medicação, mas, como ele faziam o tratamento comportamental, estavam cientes de em qual condição comportamental a criança estava inserida, isto é, nenhuma, baixa intensidade, alta intensidade.

A pontuação do principal efeito foi derivada do sistema diário de pontuação empregado no STP. Por esse sistema, medidas diárias foram obtidas para cada nível de violação de regras por parte de cada criança, não cooperação, interrupção, problemas graves de conduta e verbalizações negativas. Além disso, os conselheiros completaram um diário de pontuação de sintomas de TDAH, do grau total de prejuízo e dos efeitos colaterais da medicação.

Resultados

Com era esperado, o tratamento medicamentoso na ausência de modificação do comportamento estava associado a melhora significativa do comportamento das crianças. E, conforme a dose aumentava, assim também aumentavam os benefícios - em média - em relação ao comportamento das crianças.

A terapia comportamental na ausência do tratamento medicamentoso também foi associada a significativa melhora do comportamento ao longo de várias faixas de medidas. Em geral, o gerenciamento de alta intensidade do comportamento foi associado a maiores melhoras do comportamento e redução dos sintomas do TDAH do que o gerenciamento de baixa intensidade do comportamento.

Os achados realmente interessantes desse estudo são concernentes à combinação de medicação e tratamento comportamental. Em virtualmente todas as medidas, a adição de gerenciamento de alta intensidade do comportamento à mais baixa dosagem de medicação trouxe melhoras comparáveis às produzidas por altas doses de medicação sozinhas.
Para ser direto, os resultados sugeriram que uma criança típica com TDAH pode ser tratada com o equivalente a 5 mg de metilfenidato duas vezes ao dia se ela receber concomitantemente terapia comportamental de intensidade moderada a alta. Sem a terapia comportamental, a mesma criança poderia precisar de 20 mg duas vezes ao dia para atingir os mesmos benefícios. Então, a redução diária de metilfenidato seria de 30 mg/dia. Uma razão para que isso seja importante é que os efeitos de diminuição do apetite observados nesse estudo aumentaram substancialmente com o aumento das doses - a porcentagem de lanche que as crianças ingeriam foi de 81%, 73%, 59% e 45%, com o placebo, baixa, média e alta dosagem de medicação, respectivamente.

Também é importante notar que para vários dos efeitos, adicionar terapia comportamental de baixa ou alta intensidade produziu melhoras com todas as doses de medicação; o tamanho real dessas melhoras frequentemente foi alto. De modo semelhante, adicionar medicação a qualquer variante de terapia comportamental foi associado com significativos aumentos de ganhos em cada dose.

Resumo e Implicações

Os resultados desse estudo fornecem uma demonstração convincente de que adicionar terapia comportamental ao tratamento medicamentoso poderia tornar várias crianças capazes de serem mantidas com doses significativamente mais baixas de medicação do que em caso contrário. Isso poderia potencialmente reduzir a diminuição de apetite e talvez a supressão do crescimento somático que podem estar associados com o tratamento prolongado com estimulantes; também poderia ser mais confortável para muitos pais que têm restrições sobre o tratamento medicamentoso dos seus filhos.

Embora esse estudo evidencie a viabilidade dessa abordagem, é bom notar que a prática usual geralmente não tem essa orientação. Tipicamente, quando as crianças começam o tratamento medicamentoso do TDAH, o objetivo do clínico é encontrar a dose que promova os maiores benefícios. A questão de se os mesmos benefícios poderiam ser obtidos pela combinação de menos medicação e terapia comportamental geralmente não é resolvida.

Há limitações nesse estudo que devem ser notadas. Em primeiro lugar, mesmo o tratamento comportamental em "baixa intensidade" tinha múltiplos componentes e poderia ser difícil para as famílias sustentá-lo por um longo tempo. Em segundo lugar, o estudo ocorreu em um contexto de um programa de tratamento intensivo de verão, que é um contexto muito diferente do que as crianças experimentam em suas vidas diárias. E, os resultados dos tratamentos foram avaliados por um período de somente 9 semanas, com as diversas combinações de doses de medicação e intensidade de terapia comportamental durando períodos ainda mais curtos. Assim, a sustentabilidade dos efeitos, e a generalização para ambientes mais típicos, ainda esperam por serem demonstradas.

Apesar dessas limitações, um ponto básico demonstrado por esse estudo é claro e direto - as doses da medicação podem ser diminuídas quando tal tratamento é combinado com terapia comportamental bem executada. Isso pode ser particularmente valioso quando as crianças não forem capazes de tolerar doses mais altas de medicação e quando houver preocupações em relação à diminuição do apetite e da supressão do crescimento. Do mesmo modo, doses mais baixas de medicação podem reduzir a intensidade da terapia comportamental necessária para a obtenção de bons efeitos. Tais achados complementares falam a favor do tratamento combinado para muitas crianças com TDAH.



Mais uma vez, obrigado por seu permanente interesse em nosso boletim. Espero que tenha apreciado o artigo acima e que lhe seja de utilidade. Sinceramente, David Rabiner, Ph.D. Research Professor, Dept. of Psychology & Neuroscience, Duke University, Durham, NC 27708 - USA