"De tanto ver triunfar as nulidades, de tanto ver prosperar a desonra, de tanto ver crescer a injustiça, de tanto ver agigantarem-se os poderes nas mãos dos maus, o homem chega a desanimar da virtude, a rir-se da honra, a ter vergonha de ser honesto."
RUI BARBOSA

sexta-feira, 14 de novembro de 2014

TDAH E DEPRESSÃO: Diagnóstico, Tratamento e Gerenciamento de um Diagnóstico Duplo (371)


Por William Dodson, M.D.

Você está deprimido porque tem TDAH sem tratamento ou está lidando com algo mais grave? Veja como saber a diferença entre depressão reativa e depressão maior, e como obter a ajuda de que necessita.

Para muitas pessoas, depressão significa sentir-se triste ou estar na fossa. É uma experiência quase universal para as pessoas com TDAH. Em algum ponto de suas vidas, elas se sentem deprimidas por causa da frustração e desmoralização com as tentativas de se encaixar em um mundo neurotípico, que faz pouco esforço para entendê-las e aceitá-las. Geralmente isso é chamado de depressão secundária, ou reativa.

Entretanto, deve ser enfatizado que a "depressão reativa" é uma experiência normal e não algo de errado. É uma percepção aguda de quão difícil e frustrante é ter TDAH, especialmente se não estiver em tratamento.

Não é assim que um médico pensa sobre depressão quando ele diagnostica um paciente. Um clínico é treinado para ver a depressão como um estado que piora gradualmente, no qual uma pessoa perde a energia e a capacidade de sentir prazer com as coisas de que ela gostava. Não há nenhuma relação de causa e efeito previsível entre o que está acontecendo na vida de uma pessoa e sua resposta emocional a esses acontecimentos. Um diagnóstico de depressão significa que o humor de uma pessoa "tomou seu rumo próprio, independente dos acontecimentos de sua vida e fora de sua vontade e do seu controle consciente".

Uma pessoa deprimida geralmente tem membros da família com depressão, os quais, por nenhuma razão aparente, perderam a capacidade de sentir alegria, de sorrir e de gostar de qualquer coisa (comida, sexo, hobbies), tornam-se irritados ou tristes, choram facilmente ou por nenhuma razão, e se afastam da vida e das interações sociais.

Uma pesquisa do National Cancer Institute perguntou às pessoas o que era pior: ser diagnosticado com depressão ou com câncer terminal? Noventa por cento disseram que sua depressão era pior ou do mesmo nível que o câncer que as estava matando. A depressão é muito mais do que esta infeliz porque as coisas não estão indo bem no momento.

Diferenças entre TDAH e Depressão

Muitas pessoas se confundem com os sintomas sobrepostos da depressão e do TDAH. As duas doenças têm muito em comum. Ambas envolvem diminuição da memória e da concentração, irritabilidade, alterações do sono, tristeza, desesperança e pessimismo. É comum atribuir tais sintomas ao TDAH e à propensão para uma vida de derrotas e perdas que a condição promove.

Então, a questão é: Os sintomas são causados pelo TDAH, pela Doença Depressiva Maior, ou por ambos. Uma quantidade significativa de pessoas tem o azar de ter as duas condições. Um estudo (NCRS - National Comorbidity Replication Study) verificou que ter uma das condições faz com que seja três vezes mais provável ter também a outra. As duas doenças podem ser diferenciadas uma da outra com base em seis fatores:

1 - Idade de início. Os sintomas do TDAH estão presentes pela vida toda. O DSM-V requer que os sintomas do TDAH estejam presentes (embora não necessariamente prejudiciais) antes dos 12 anos de idade. A média de início da Depressão Maior aos 18 anos de idade. Sintomas que comecem antes da puberdade são quase sempre devidos ao TDAH. Uma pessoa com as duas condições geralmente é capaz de perceber a presença do TDAH desde o início da infância, com os sintomas da Depressão Maior aparecendo mais tarde, na vida, geralmente no colegial.

2 - Consistência do prejuízo dos sintomas. O TDAH e suas frustrações estão sempre presentes. A Depressão Maior vem em episódios que acabam se estabilizando em níveis mais ou menos normais de humor em cerca de 12 meses.

3 - Instabilidade de humor provocada. Pessoas com TDAH são passionais e têm reações emocionais intensas a acontecimentos de suas vidas. Entretanto, é esse desencadear diferente de mudanças de humor que distingue o TDAH das mudanças de humor da Depressão Maior, que vão e vêm sem nenhuma conexão com eventos da vida. Além disso, as mudanças de humor que ocorrem no TDAH são adequadas à natureza do evento provocador. Acontecimentos infelizes, especialmente a experiência de ser rejeitado, criticado, envergonhado ou provocado, levam a estados emocionais dolorosos.

4 - Rapidez da mudança de humor. Como as mudanças de humor do TDAH são quase sempre provocadas, elas geralmente são mudanças completas e instantâneas de um estado para outro. Tipicamente, são descritas como "trombadas" ou "estalos", o que enfatiza a repentina mudança de estado. Em contraste, as mudanças de humor não provocadas da Depressão Maior levam semanas para se mover de um estado para outro.

5 - Duração das mudanças de humor. Pessoas com TDAH relatam que seu humor muda rapidamente de acordo com o que está acontecendo em suas vidas. A duração de sua resposta a perdas graves e a rejeições geralmente é medida em horas ou poucos dias. As mudanças de humor da Depressão Maior devem estar presentes sem interrupção por ao menos duas semanas.

6 - História familiar. Ambas as doenças são presentes na família, mas as pessoas com Depressão Maior geralmente têm um outro caso de depressão na família, enquanto pessoas com TDAH têm uma história familiar com vários casos de TDAH.

Na avaliação com um médico, uma pessoa que tem tanto o TDAH quanto a Depressão Maior deve ser capaz de fornecer uma história clara de prejuízos do TDAH continuamente presentes em todas as suas atividades, com existência tão antiga quanto sua memória consiga atingir. Ela também deve ser capaz de se lembrar de que o insidioso deslizar para um estado de tristeza que sempre piora e que suga a alegria e o significado da vida começa no final da adolescência.

O tratamento da depressão reativa e do TDAH

Quase todo mundo que tem um sistema nervoso com TDAH vai enfrentar o que foi chamada de depressão secundária ou reativa. A vida é mais difícil para as pessoas com TDAH. Elas precisam aprender como manejar seu sistema nervoso TDAH, que não é confiável em sua capacidade de se engajar e ter as coisas feitas. Às vezes elas estão com hiperfoco e podem realizar coisas maravilhosas, e às vezes elas não conseguem iniciar uma atividade, não importa quanto tentem. Duas coisas ajudam:

1 - Desenvolvimento de competência. Pergunte a uma pessoa com sistema nervoso TDAH a seguinte questão: "Quando você foi capaz de se engajar e ficar concentrado em uma tarefa específica, você descobriu alguma coisa que não conseguia fazer?" A maioria das pessoas responderá, "Não. Se eu consigo me engajar em alguma coisa, posso fazer tudo". Essa é a principal fonte de frustração: Os TDAHs sabem que podem fazer coisas extraordinárias, mas não conseguem fazê-las a pedido. Eles nunca sabem quando suas habilidades vão se manifestar quando forem solicitadas.
Lidar com o TDAH é aprender com o que dá certo em suas vidas, não com o que dá errado. Como você entra no estado em que faz praticamente tudo? Quando você entendeu e dominou seu sistema nervoso TDAH, você poderá ser bem sucedido em um mundo neurotípico. A competência traz a confiança e a duradoura sensação de bem estar.

2- Tenha alguém que o apóie. Sabemos que muitas pessoas com TDAH têm sido muito bem sucedidas na vida sem o uso de medicação. Como elas venceram o desencorajamento e perseveraram? Provavelmente o fator mais importante é que elas têm alguém em sua vida que lhes dá apoio em meio aos inevitáveis momentos difíceis. Se você é uma criança ou um adulto, o importante é ter alguém que veja você, não os seus problemas.

Tratamento da Depressão Maior e do TDAH

O que a infeliz pessoa que tem tanto o TDAH quanto a Depressão Maior deve fazer? O que deve ser tratado primeiro? A decisão geralmente é tomada pelo paciente com base no que ele acha que é a condição mais urgente ou prejudicial. Se eu tenho de escolher, eu trato primeiro o TDAH com um estimulante. Isso é com base em minha experiência de que uma alta porcentagem de pacientes (cerca de 50 por cento) contam que seu humor melhora quando atingem as doses ótimas da medicação estimulante.
Se os sintomas depressivos persistem, um antidepressivo geralmente é adicionado à medicação do TDAH. Muitos clínicos escolhem a fluoxetina, porque ela não tem nenhum efeito no TDAH e tem longa permanência no organismo, tornando-a uma medicação ideal para pacientes que se esquecem de tomá-la.

Alguns clínicos podem usar uma medicação de segunda linha, sozinha, para casos de depressão leve a moderada mais TDAH. Deve ser dito que, enquanto as medicações antidepressivas têm estudos que mostram que elas ajudam nos sintomas do TDAH, nenhuma tem demonstrado efeitos robustos. Os estudos demonstraram que há benefícios detectáveis, mas somente como medicamentos de segunda linha, quando o uso de estimulantes ou um alfa-agonista não for indicado.

Expectativas sobre os medicamentos

O que uma pessoa pode esperar do tratamento da depressão com a medicação? Todos os antidepressivos disponíveis têm uma taxa de resposta de 70 por cento. Consequentemente, a escolha da medicação para iniciar é feita com base na tolerância e no custo. A bupropiona é a que tem os menores efeitos colaterais, seguida pelos medicamentos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRI), tais como o citalopram e o escitalopram.

Os antidepressivos agem lentamente. Muitas pessoas não vêem nenhum benefício nos primeiros 10 a 14 dias. Depois de duas semanas, a irritabilidade e as crises de choro diárias geralmente desaparecem. Depois que começa a resposta de uma pessoa à medicação, leva de oito a dez semanas para se ver o benefício completo de um antidepressivo. Durante esse tempo, as medicações próprias para o TDAH podem ser minuciosamente ajustadas. Essas duas classes de medicamentos "agem bem uma com a outra" e são usadas geralmente juntas sem interações.

Deve ser ressaltado que ficar melhor com um antidepressivo não é a mesma coisa que uma remissão completa. Você não vai voltar a ser feliz como antes. Muitas pessoas precisarão de um agente que potencialize a resposta inicial até a remissão completa. As medicações estimulantes também são geralmente usadas como potencializadores, não importa se o paciente tenha ou não o TDAH.

É importante que o clínico pense claramente sobre a sobreposição comum entre o TDAH e a Depressão Maior verdadeira. Confundir a depressão reativa com a Depressão Maior geralmente leva a anos de tentativa fracassadas de antidepressivos e adia o tratamento do TDAH.

Inversamente, mesmo quando o TDAH está sendo tratado, o fracasso em reconhecer e tratar a Depressão Maior deixa o paciente sem a energia e a esperança para seguir aprendendo a manejar seu sistema nervoso TDAH. Uma avaliação cuidadosa inicial é vital. Mais frequentemente os clínicos reconhecerão o que foram treinados a ver. Geralmente eles verão o TDAH como um transtorno do humor a não ser que você os ajude a fazer essa distinção. O tratamento bem sucedido necessita que cada condição seja identificada e manejada para obter todo o alívio que seja possível.


ADDitude.