domingo, 1 de setembro de 2013

294- Uma Abordagem Mais Receptiva, Mais Gentil e Mais Suave Para o Início do Ano Escolar


Por Pernille Ripp

Nenhum professor começa a carreira com más intenções. Mesmo assim, alguns de nós fazemos nosso maior erro justamente no primeiro dia da escola. Comigo não foi diferente, nove anos atrás. Escolhi fazer tudo do jeito como me foi ensinado na faculdade - o jeito que o famoso livro de conselhos para os novos professores dizia que deveria ser.

Claro, eu ri com os alunos e falei bastante sobre nossa "comunidade em classe". Porém, conforme transcorria a importante primeira semana de escola, eu fui ditar regras, estabelecendo quem estava no controle, e estabelecendo os limites para o ano.

Como resultado, perdi a oportunidade de criar o tipo de relacionamento com meus alunos que leva não somente à motivação e engajamento, mas à verdadeira apropriação do aprendizado e, por consequência, ao maior sucesso. Nessa época eu não percebi a perda - demorou vários anos, de fato. Se você é um professor novato, prestes a começar sua carreira, talvez as lições que eu aprendi possam ajudá-lo a evitar as armadilhas de uma falsa relação com seus alunos.

O Fazedor de Regras a Postos

No meu primeiro dia de trabalho como professor (logo em seguida às instruções no dia anterior), fiquei sorrindo na porta da minha sala, apertando a mão de cada um dos alunos do quarto grau que entravam em minha classe. Estava ansiosa para começar nossa primeira conversa: "Como Entramos na Sala de Aula". Conforme os alunos tomavam seus lugares, pedi sua atenção e comecei a explicar a eles exatamente como eu queria que eles entrassem na sala. Disse a eles o que precisavam trazer e quais as consequências por virem despreparados.

Então, passei para a segunda conversa mais importante: Minhas regras e as consequências por quebrá-las. Aqui eu me baseei em um auxiliar para o professor novato, "The First Six Weeks of School" (Os primeiros seis dias de escola), de Paula Denton e Roxann Kriete. Os autores propunham a atraente ideia de fazer parecer que seus alunos  estivessem vindo com suas próprias regras e procedimentos em classe, facilitando assim a aceitação conforme você os levasse à inevitável conclusão. De fato, eu já tinha as regras em um cartaz: "Respeitem um ao outro, cuide de si mesmo, e tome conta de suas coisas".

Minha intenção era nobre. Queria que meus alunos sentissem que fossem parte do manejamento da classe. Mas eu estava criando uma falsa noção. Eu não tinha nenhuma intenção de deixar que eles estabelecessem as regras. Eu sabia, por todo o meu treinamento e leitura, que meu trabalho número um era ser o líder desse espaço de aprendizagem. E os líderes fazem as regras.

Oportunidades Perdidas

O resto daquela primeira semana de escola foi um verdadeiro caos. A maioria dos professores (veteranos e novatos) estava confusa pelo final da primeira semana, abatidos pela ansiedade de iniciar o curriculum, mas também ocupados em descobrir  quem eram seus alunos e como guiá-los ao longo do ano.

Eu estava maravilhada pela gentileza que meus alunos demonstraram para mim, mas também muito agarrada aos comandos de direção de todo o nosso aprendizado. Não era a hora de parecer muito fraco ou muito amigável. Estabeleci numerosas atividades para quebrar o gelo, e pensei que tínhamos nos conhecido bem uns aos outros. De fato, eu sabia muito pouco a respeito de cada aluno, definitivamente nada que pudesse me guiar em meu ensino. Achava que aquelas coisas viriam mais tarde (e algumas vieram), mas em realidade eu tinha perdido completamente a maior oportunidade que teria para verdadeiramente conhecer meus alunos.

Em essência, eu tinha medo de que se não tivesse firmado minha autoridade desde o primeiro dia de aula, o resto do ano ficaria fora de controle. Fui durona - naquele ano e nos vários anos em seguida. Fomos bem. Eu achava. Meus alunos aprendiam. Mas eu não podia perceber o quanto de potencial foi desperdiçado sob a minha mão de ferro.

Devolvendo a Classe

Como fui ensinada a pensar em como organizar a primeira semana de escola para firmar minha autoridade e controle, foi difícil deixar aquelas noções de lado. Foi uma jornada que eu descrevi em um livro que foi publicado no ano passado, "The Passionate Learner: Giving Our Classrooms Back to Our Students Starting Today" (O Aprendiz Zeloso: Devolvendo Nossas Classes aos Nossos Alunos Iniciantes).

Deixem-me somente dizer aqui que eu agora sei que o que fazemos na primeira semana de aulas para sermos ouvidos, para nos comunicarmos e para compartilhar o genuíno interesse uns com os outros, estabelece o tom para o resto do ano de modo mais consciente do que qualquer lista de regras ou expectativas conseguirão.

Se você vier em minha sala agora, no primeiro dia de aula, verá uma abordagem muito diferente - mais suave, calma e mais de acordo com o que entendo ser o que meus alunos realmente precisam: respeito e um lugar seu.

Agora, no início de cada ano escolar, eu relembro a mim mesmo para me segurar - para não por muita pressão com as regras de comportamento e de procedimentos dos gurus. Sei, agora, por experiência, que se eu tomar meu tempo com meus alunos, o investimento se pagará pelo ano todo.

No primeiro dia, todos os anos, lembro-me do seguinte:

- Somos todos desconhecidos uns e outros
- Estamos cimentando nossas rotinas
- Estamos descobrindo nossas regras
- O currículo não significará nada se não ficarmos entusiasmados com ele
- Desfrutamos nossa liberdade
- Temos de construir a confiança

Fora Com o Que é Velho

Então, na prática, quando um professor tenta  usar esses princípios intuitivos, o que fica parecendo? Bem, primeiro deixem-me dizer o que não fica parecendo. Vai aqui algumas práticas de início de aulas contra as quais eu previno:

Não escreva suas regras antecipadamente. Nada diz "Esta é minha classe" como uma placa enorme com suas regras, pendurada na parede por anos seguidos.

Não gaste dias escrevendo a constituição da classe.Como lição de estudos sociais, penso que isso pode ser um projeto maravilhoso. Mas não é o modo de formar a comunidade de classe. Pense nisso com os olhos de uma criança - dias sendo gastos na discussão de regras para o resto do ano e, então, tentar segui-las, umas vinte ou mais regras, por esse tempo. Que modo "chato" de começar juntos o ano escolar.

Não "estabeleça fronteiras precisas" e dê nomes a elas. Eu fui um mestre em rótulos, certificando-me de fazer os alunos saberem exatamente quando tinham invadido meu território, quer fosse minha mesa, meus armários ou meus lápis. Com os nomes vêm as restrições, e as salas de aula já têm restrições suficientes; não precisamos acrescentar mais nenhuma.

Não invista muito tempo em quebrar o gelo. Nunca fiz um relacionamento por meio de atividade para quebrar o gelo, lamento. Em vez disso, invista em algo com significado para a comunidade, como um mapa de conexões, ou um passeio da classe planejado pelos estudantes, ou qualquer coisa em que os alunos possam trabalhar como um desafio par a equipe. Se eles puderem prestar atenção em uma tarefa, em vez do ato de conexão, a construção da comunidade se iniciará naturalmente.

Não anuncie que "agora vamos construir uma comunidade. " Gosto de estabelecer metas, e estabelecemos várias durante o ano, mas esta meta é melhor deixar não exposta. É como dizer às pessoas que você está tentando tornar-se seu amigo; o hiperfoco tende a fazer as coisas ficarem esquisitas e desconfortáveis. Em vez disso, diga aos alunos que você está contente em ser sua professora e, então, façam juntos alguma coisa que você sabe que realmente constrói a comunidade.

Não tenha um milhão de coisas planejadas. Algumas vezes, o melhor início de uma comunidade vem justamente do fato de gastar um tempo juntos, com calma. Quando você planeja muita coisa ou tem de fazer muitas coisas, não sobra tempo para simplesmente conhecer um ao outro, assim, seja seletiva com o que você vai usar seu tempo.

Um Novo Começo

Então, se você não está fazendo essas coisas, o que fará no seu primeiro dia de escola? A seguir, alguns conselhos para estimular uma comunidade criativa e engajada:

Seja você mesmo. Os alunos podem perceber qualquer hipocrisia e uma tal atitude é difícil de ser mantida por mais do que alguns dias. Assim, se você acha que tem a personalidade de um comediante, ou de um perfeccionista, ou de um panaca, como eu, deixe sua personalidade brilhar.

Compartilhe sua vida. Geralmente começo meu ano com um vídeo ou dois dos meus filhos ou com uma história divertida sobre um deles. Nada planejado ou longo, somente uma rápida história. Os alunos ficam sabendo de mim e de minha família, e contam suas histórias, também.

Ria bastante. Adoro sorrir, e acho que as crianças são muito engraçadas. Dê-lhes uma chance de falar de modo divertido.

Comece por decorar a sala de aula. Digo sempre que "esta é NOSSA sala de aula", de modo que os alunos podem fazer suas escolhas para a decoração, assim como o arranjo do mobiliário.

Comece educando. Sei que disse que é para "pegar leve" com o currículo na primeira semana, mas comece alguma coisa desde o início. Os alunos estão prontos para aprender porque não podem esperar para ver como serão as coisas nesse novo grau.

Decidam juntos sobre as expectativas. Gaste algum tempo fazendo os alunos discutirem o que esperam desse novo ano e, então, faça com que eles discutam o que isso significa para o seu ambiente de aprendizagem.

Dê um tempo. Uma grande comunidade não surge logo no primeiro dia de aula, mas você precisa planejar quais serão as primeiras sementes nesse dia. Assim, faça isso e cultive isso, e dê um tempo, necessário para que as sementes cresçam altas e fortes.

Ao final, a primeira semana, o primeiro dia, o primeiro momento de escola, carrega um peso maior do que pensamos. Sabemos que a primeira impressão tende a ser permanente. Não é impossível mudá-la mas, por que não começar direito? Informe os alunos de que essa é sala deles, de que esse é o ano deles, e aponte o caminho de aprendizagem que eles querem trilhar. Faça com que saibam que eles são importantes, que a palavra deles vale, e que esse ano é importante.

Eles descobrirão que esse ano, em sua classe, as coisas poderão ser um pouco diferentes do que estão acostumados que sejam. E serão muito melhores.


Pernille Ripp é uma professora do quinto grau em Middleton, Wisconsin, cofundadora de EdCampMadWI, e criadora de Global Read Aloud Project.  Siga-a em Blogging Through the Fourth Dimension e no Twitter @pernillerip. Seu primeiro livro, Passionate Learners: Giving Our Classrooms Back to Our Students Starting Today, será publicado neste outono por Powerful Learning Press.

Publicado em edweek.org

sexta-feira, 30 de agosto de 2013

293- TDAH - O Poder da Paciência


Déficit de atenção e impaciência andam de mãos dadas. Mantenha sua calma - e diminua seus arrependimentos - com essas dicas para ficar mais paciente. Por Sandy Maynard

A paciência é uma virtude, correto? Para os TDAHs, pode ser mais que isso. Para mim, parar, acalmar-me e ter paciência faz com que me torne mais tolerante, composto, bem humorado e que aceite as circunstâncias que estão fora do meu controle. Chamam a isso de serenidade, e algumas vezes é algo que quero em maior dose. Sei que durmo melhor à noite quando não faço por impulso escolhas que não posso mudar.

Por outro lado, a impaciência pode ser o adubo para o comportamento impulsivo - comentários rudes que não podem ser consertados ou conduta constrangedora da qual nos envergonhamos por meses. Para muitos de nós com TDAH, ter paciência parece ser inatingível.
Mas não precisa ser. Podemos fazer exercícios que fortalecem nossos "músculos da paciência". Ter paciência é desconfortável para muitas pessoas com TDAH, porque não sabemos o que fazer para ter paciência ou não exercitamos essa habilidade com frequência suficiente para que se torne um hábito. 
Acalmar-se, respirar fundo e deixar o tempo passar não é fácil e faz sentir-se desconfortável de início, mas o desconforto de fazer algo diferente desaparece à medida que o fazemos mais vezes. Muitas vezes não nos comportamos de maneira relaxada porque não nos sentimos muito relaxados. Temos de fingir para conseguir isso.

O primeiro passo é identificar as situações, atividades ou indivíduos que desafiam nossa paciência. Algumas das minhas são: permanecer na fila do correio, dirigir no tráfego congestionado, ficar sentado em reuniões aborrecidas no trabalho, ficar esperando o micro-ondas estourar toda a pipoca, ler e-mails excessivamente críticos, esperar na fila do caixa do supermercado, e/ou estar envolvido em conversas intermináveis. O segundo passo é trabalhar e desenvolver "os músculos da paciência" com exercícios.
Eis aqui algumas estratégias que funcionaram para os meus clientes:

Acalmar-se quando envolvido pelo turbilhão

Thomas tinha uma história de amassar para-choques, e seus prêmios de seguro refletiam isso. Começamos por construir seus "músculos de paciência" fazendo com que ele dirigisse com menor velocidade. Ele se comprometeu a dirigir até o trabalho nos horários fora do rush, a ficar na faixa à direita (é a mais lenta), a dirigir dentro dos limites de velocidade, e a não acelerar para se antecipar ao sinal vermelho. Foi frustrante para ele fazer tudo isso, mas ele conseguiu com a ajuda de exercícios de respiração profunda quando se sentia tenso. Ele disse que quando finalmente chegava ao trabalho, encontrar um local livre no estacionamento apinhado parecia menos incomodativo do que anteriormente porque ele tinha posto na mente o pensamento "time takes time" (demora para pegar o ritmo). Ele chega no trabalho com bom humor. Ter mais compostura permite que Thomas pense mais claramente sobre o planejamento do seu dia, e ele fica menos propenso a agredir a primeira pessoa que lhe fizer uma cobrança inesperada.

Resistir ao Pequeno Vestido Vermelho

Diane caminha por uma de suas lojas de roupas preferidas a caminho de casa, vindo do trabalho, e frequentemente começa a ver as vitrines, sem a intenção de comprar algo. A impulsividade geralmente vence quando alguma roupa a atrai. Decidimos que ela deveria ir à loja e fazer uma lista de quanto custaria se ela comprasse tudo que tivesse vontade. Nosso plano incluiu me ligar antes de entrar na loja, mandar um torpedo enquanto estivesse na loja e ligar depois de sair da loja.
Recebi um texto, depois da primeira chamada, dizendo que havia um vestido vermelho sem o  qual ela não podia viver. Sugeri que ela saísse da loja, sabendo que o vestido estaria lá no dia seguinte, e provavelmente no outro dia. Se não, o vendedor poderia trazer o vestido de outra loja ou encomendar mais um. Passaram-se dois dias e Diana me mandou um texto, dizendo que a vontade de comprar o vestido tinha passado e que ter resistido economizou seu dinheiro.

Perca o Peso Uma Garfada Por Vez

Um dos objetivos de Jerry era perder peso e, embora tivesse uma dieta saudável, ele comia depressa demais e exagerava nas calorias. Fizemos um exercício de paciência para auxiliar Jerry a comer menos. Após uma garfada, pedi que ele pusesse o garfo de lado, cruzasse as mãos no colo e esperasse poucos segundos depois de engolir antes de segurar o garfo novamente.
Ele disse que foi difícil e esquisito, porque estava acostumado a devorar a comida, mas afirmou que estava se esforçando, exceto quando estava muito faminto e não conseguia comer devagar. Para essa situação, sugeri que usasse "hashi" (pauzinhos). As duas estratégias ajudaram Jerry a degustar mais seu alimento enquanto comia menos.

Pratique a Paciência

No mundo apressado de hoje, os TDAHs têm muitas oportunidades de aumentar os "músculos da paciência". Você liga para o suporte técnico para seu computador e é posto em espera. Não ponha o telefone no viva voz e vá fazer outro trabalho. Apenas espere, prestando atenção em sua respiração e permitindo que seus músculos tensos relaxem.
A maior parte do tempo ficamos impacientes porque nosso TDAH nos faz ficarmos atrasados, e nos tornamos mais impacientes quando nos encontramos presos no tráfego ou esperando um ônibus que está atrasado. Aceite o fato de que não há nada que possa ser feito para chegarmos mais depressa, e aproveite a pressão de estar atrasado para praticar sua calma. Você chegará calmo e atrasado, em vez de estressado, rabugento e atrasado.

Sandy Maynard é uma pioneira em "coaching" para TDAH e trabalha em Washington, D.C. há duas décadas.


ADDitude/2013

quarta-feira, 14 de agosto de 2013

292- 40 Acomodações que a escola pode fazer para seu filho com TDAH.


Eis aqui acomodações a serem solicitadas à escola, para garantir o sucesso acadêmico do seu filho

Controle da impulsividade em classe

Para uma criança que fala demais:
- Ela deve ficar sentada na frente e no centro, próxima ao professor  e longe   das distrações.
- Discuta o comportamento dela de modo privado, em vez de chamar sua atenção na frente de toda a classe.
- Sente-a junto a um colega bem comportado que sirva de modelo.
- Aumente a distância entre as carteiras, se for possível.
- Para alunos pequenos, marque uma área ao redor de sua carteira na qual ele possa se mover livremente.

Ajuda para trabalhos pela metade ou incompletos

- Permita um tempo maior para o término do trabalho.
- Divida longos trabalhos em segmentos menores, cada um com um prazo certo.
- Encurte os trabalhos ou os períodos de trabalhos. Combine instruções escritas com instruções orais.
-  Ajuste um timer para intervalos de dez minutos e faça o aluno levantar-se e mostrar ao professor seu trabalho.

Melhore a atenção da classe

Se o seu filho não participa, distrai-se enquanto faz anotações, ou entrega trabalhos com erros:
-  Tenha um colega que o auxilie ao fazer anotações.
- Peça ao professor para fazer perguntas para encorajar a participação.
- Inscreva-o a ajudar a apresentar a lição.
- Estimule-o a prestar atenção com um sinal privado - um leve toque no ombro.
- Estabeleça um período de cinco minutos para que ele confira o trabalho antes de entregá-lo.

Para acabar com o comportamento perturbador em classe

- Peça ao professor para ignorar comportamento impróprio leve.
- Permita que o aluno brinque com clipes ou que faça rabiscos.
- Determine previamente um lugar onde ele possa "soltar o vapor".
-  Ajuste as tarefas para que não sejam muito longas ou muito difíceis.
- Estabeleça um contrato de comportamento com o aluno e seus pais (compartilhe informação sobre o que funciona em casa ou vice-versa).

Para o sonhador em classe

- Faça o professor usar sinais verbais claros, tais como "Quietos", "Isto é importante", ou "Um, dois, três... olhem para mim".
- Permita que o aluno ganhe o direito de "sonhar acordado" por 5 a 10 minutos após terminar seu trabalho.
- Use uma lanterna ou um apontador a laser para iluminar objetos ou palavras em que devem prestar atenção.
-  Apresente vocabulário de palavras e conceitos de ciência com pequenos desenhos ou figuras coladas.

Controle a "mexeção" de mãos e o comportamento inquieto

Se o seu filho fica mexendo ou batendo os pés ou o lápis nervosamente em classe ou se levanta muito de sua carteira:
- Permita que ele ande um pouco, que distribua papéis para os colegas, que limpe as estantes de livros, ou que se levante algumas vezes durante um trabalho.
- Dê a ele um objeto para manipular em classe, para aumentar a concentração.
- Encaixe pausas curtas para exercício físico entre os trabalhos.
- Dê a ele uma mesa alta, para que fique de pé, ou um disco inflável de borracha para se sentar em poder balançar o corpo.

Vigie o trabalho de casa e os livros

Se o seu filho se esquece de trazer para casa as tarefas e os livros, ou não devolve à escola os trabalhos feitos, ou se esquece de por o nome no trabalho:
- Use um caderno de planejamento de estudantes.
- Permita que os alunos ditem os trabalhos em um Memo Minder, um pequeno gravador de três minutos.
- Grampeie o plano semanal de lições fornecido pelo professor no caderno de planejamento do aluno.
- Reduza o número de papéis que são enviados para casa para serem assinados pelos pais.
- Escolha monitores para ter certeza de que o aluno anote corretamente os trabalhos de casa.
- Permita que o aluno tenha em casa um segundo exemplar dos livros utilizados na escola.

Fique em dia com os prazos

Se o seu filho tem dificuldade com prazos e vencimentos:
- Avise com antecedência sobre projetos e trabalhos escritos.
- Fique perto do aluno para ter certeza de que ele inicie logo o trabalho que foi passado.
- Apresente visual e verbalmente todos os trabalhos e datas de entrega.
- Use campainhas para assinalar as transições - colocar de lado o material em uso, antes de começar um novo projeto ou atividade.

Expanda sua rede social

Se o seu filho não tem noção das dicas sociais, se não trabalha bem junto com os outros ou se não é respeitado pelos colegas:
- Estabeleça metas de comportamento social com ele e implemente programas de recompensas.
- Solicite que a escola estabeleça grupos de habilidades sociais.
- Encoraje tarefas de aprendizagem em cooperação.
- Determine a ele responsabilidades especiais ou um papel de liderança.
- Elogie o comportamento e o trabalho positivos.
- Reconheça frequentemente o comportamento apropriado e o trabalho bem feito.

Tire o medo de escrever

Se o seu filho sofre com os trabalhos escritos:
- Dê mais tempo para os trabalhos escritos e respostas de questionários.
- Encurte os relatórios e trabalhos.
- Permita que os alunos imprimam; não imponha a escrita cursiva.
- Permita a opção de um trabalho gravado ou oral em vez de escrito.
- Encoraje o uso do computador pelos estudantes, para trabalhos escritos.
- Permita o uso de software de correção de ortografia e de gramática.

Reduza a ansiedade com a matemática.

Se o seu filho não termina as tarefas de matemática, ou se tem dificuldade com problemas de múltiplos passos:
- Fotocopie as páginas para os alunos, para que eles não tenham de reescrever os problemas de matemática.
- Mantenha sempre amostra de problemas no quadro negro.
- Permita o uso de calculadora para os trabalhos em classe e em casa.
- Faça revisões resumidas dos problemas de matemática.
- Dê um tempo longo para as provas de matemática.


ADDitude - 2013

terça-feira, 13 de agosto de 2013

291- TDAH: 6 Itens Essenciais no Diagnóstico do Seu Filho


Para garantir o diagnóstico correto para seu filho, primeiro preste atenção no trabalho do médico. Aprenda a distinguir a qualidade em uma avaliação para o TDAH. Por Laura Flynn McCarthy.

Se você acha que seu filho tem TDAH, chegar ao diagnóstico correto exige persistência. "A pesquisa mostra que as famílias fazem a consulta, em média, com 11 médicos antes de encontrar o profissional certo", diz  o psiquiatra William Dodson. "Não desista".

Eis aqui o que uma avaliação correta deveria incluir:

1- TEMPO - A primeira consulta deve levar de 45 minutos a 2 horas ou mais. Esse tempo deve ser gasto tanto com a criança quanto com os pais, procurando sinais de TDAH e outras possíveis explicações para os sintomas. O médico do seu filho poderá fazer, também, varias consultas mais curtas, até conseguir todas as informações. Ele poderá solicitar testes de inteligência, de atenção e de memória.

2- FORMULÁRIOS - Espere ter de preencher listas de perguntas e escalas de TDAH, e ter de pedir que os cuidadores do seu filho, a professora do pré-escolar  e outros adultos na vida do seu filho, também preencham esses papéis. Quanto mais informação, mais provável que se chegue a um diagnóstico correto.

3- EXAME FÍSICO - Deve incluir pesquisa para problemas de audição e visão, para afastar causas físicas para os sintomas.

4- HISTÓRIA SOCIAL - Você fez cinco mudanças de cidade durante os cinco anos de vida do seu filho? Você está com problemas financeiros? Tem algum membro da família muito doente? 
Esses e outros fatores podem tornar uma criança, especialmente um pré-escolar, ansiosa, e causar comportamentos que imitem o TDAH.

5- HISTÓRIA FAMILIAR - O TDAH ocorre em famílias, portanto, espere que seu médico faça perguntas sobre sua saúde mental. "Se nenhum dos pais tem TDAH, então o TDAH vai para o final da lista do que a criança possa ter", diz o DR. Dodson. "Se um pai tem TDAH, há 50% de chances de que a criança também tenha. Se ambos os pais têm TDAH, isso será o maior responsável pelo comportamento da criança".

6- HISTÓRIA DOS SINTOMAS - Uma criança precisa ter ao menos seis sintomas em nove de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade antes da idade de sete anos para ser diagnosticada como portadora de TDAH. Além disso,os sintomas devem ser aparentes em mais de uma situação (na escola, em casa), e em intensidade que afete o funcionamento normal da criança.


Laura Flynn McCarthy é uma escritora freelance, que reside em Bow, New Hampshire, USA.

terça-feira, 30 de julho de 2013

290- PELA PRECISÃO DO DIAGNÓSTICO

Professor Dr. Luis Augusto Rhode em entrevista nas páginas amarelas de VEJA.  - Por Adriana Dias Lopes

O brasileiro que ajudou a fazer o novo manual americano de psiquiatria diz que apenas uma em cada quatro pessoas com transtornos é diagnosticada e tratada adequadamente.

Em 2007, o psiquiatra gaúcho Luis Augusto Rohde, de 48 anos, recebeu um convite até então inédito para um médico brasileiro. Diretor do Programa de Déficit de Atenção e Hiperatividade da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, ele foi convidado pela reputada Associação Americana de Psiquiatria a contribuir para a atualização do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, o DSM, o mais respeitado documento científico da psiquiatria mundial, em sua quinta versão. Na fase final de edição da cartilha, Rohde fazia parte de um grupo internacional de 160 especialistas. Eles se reuniam -algumas vezes por teleconferência, outras pessoalmente - de quinze em quinze dias para discutir os progressos na detecção de doenças da mente nos últimos vinte anos. O DSM-5 foi lançado em maio, pleno de controvérsias. Nesta entrevista a VEJA, Rohde discute as novidades do trabalho - e indica que mudanças ele representará para a medicina.

O que há de realmente novo e significativo no recente manual americano de diagnóstico?

Ele estabelece uma nova maneira de o médico diagnosticar a doença mental. Hoje, a maioria dos psiquiatras tende a se centrar na hipótese principal de diagnóstico - ou seja, a mais grave ou a queixa que motivou o paciente a procurar um profissional. O novo manual, o DSM-5, no entanto, determinou que um transtorno psiquiátrico não precisa ter um único e solitário foco de atenção. O resultado não pode ser exageradamente categórico. As informações na psiquiatria são extremamente subjetivas, diferentemente do que ocorre em outras áreas da medicina. Para completar o quadro de complexidade, são raríssimas as vezes em que um transtorno se manifesta de forma isolada. Cerca de metade dos doentes psiquiátricos é portadora de pelo menos dois transtornos. Nos casos mais graves, isso ocorre 80% das vezes. Tal mecanismo faz parte intrínseca da formação cerebral. As doenças mentais precisam ser avaliadas na forma mais ampla possível. O médico deve abordar absolutamente todas as possibilidades. Há treze grandes áreas a ser verificadas. Entre elas, o nível de atenção, a ansiedade, o humor, as psicoses, a cognição e a interação social.

Um paciente com transtorno do humor bipolar e com transtorno de ansiedade, por exemplo, deve passar pela mesma abordagem médica?

Muitos pacientes são tratados a vida toda como portadores de bipolaridade, quando, na verdade, sofrem também de transtorno de ansiedade. Mas, sem tratar a ansiedade, eles dificilmente conseguirão manter uma rotina dentro dos padrões de normalidade. Uma abordagem mais ampla, investigativa, reduz a possibilidade de erro no diagnóstico. Talvez as empresas responsáveis por reembolsos médicos não gostem muito dessa postura, por implicar consultas longas. Mas assim deve ser.

A nova abordagem poderá levar a uma explosão do registro de doenças mentais?

Sim. Haverá um aumento no reconhecimento das doenças dentro dos consultórios, já que a nova forma de diagnóstico ajudará o médico a fazer uma detecção mais fidedigna dos problemas que não eram tratados ou eram tratados incorretamente. Mas um ponto tem de ficar muito claro: cada alteração desse manual é resultado de uma minuciosa e intensa análise do que está sendo proposto na literatura de primeira linha. O objetivo nunca foi e nunca será aumentar ou reduzir o espectro de doenças diagnosticáveis. O psiquiatra americano Allen Frances, professor emérito da Universidade Duke e editor-chefe da versão anterior do manual, afirmou que o DSM-5 estimula a frouxidão nos limites entre transtorno mental e normalidade. Consequentemente, haveria um aumento no número de pessoas submetidas a tratamentos psiquiátricos sem necessidade.

E não é o que pode acontecer?

Em minha opinião, Frances tinha uma expectativa de continuar no comando do DSM-5. Mas suas críticas acabaram de certa forma exercendo um papel decisivo. Elas nos estimularam a ser absolutamente transparentes. Nunca na história da elaboração de um manual de psiquiatria houve tal comportamento. Todas as decisões passaram por avaliação da classe médica do mundo todo. Os novos critérios foram submetidos três vezes ao site da Associação Americana de Psiquiatria e receberam milhares de sugestões. Mas a crítica em si de Frances é completamente infundada. O risco de afrouxamento sempre existiu, desde as primeiras tentativas de catalogar as doenças psiquiátricas, na década de 50, com o DSM-1. É o que acontecerá até termos marcadores biológicos na psiquiatria.

Eles já foram identificados?

A grande meta inicial do DSM-5 era mudar o paradigma da psiquiatria justamente com a adoção de marcadores biológicos que facilitassem o diagnóstico. Mas, infelizmente, isso ainda não é possível. O que conseguimos fazer foi agrupar algumas doenças conforme um marcador. Mas não indicá-lo como triagem. A esquizofrenia, por exemplo. Sabe-se que os pacientes tendem a ter níveis de dopamina alterados. Mas, entre os doentes, há também aqueles que possuem quantidades normais do neurotransmissor. Assim como há pessoas com taxas elevadas que não sofrem de esquizofrenia. Temos de refinar os marcadores. Acredito que, em dez anos, já teremos marcadores eficazes para algumas doenças psiquiátricas. Mas isso será assunto para o próximo DSM.

Uma das mudanças mais polêmicas do DSM-5 refere-se a uma contribuição do seu grupo de pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, sobre o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). O manual eleva de 7 para 12 anos a idade em que essa doença continue sendo oficialmente diagnosticada. Qual o motivo dessa mudança?

Em países como os Estados Unidos, em que o sistema de saúde segue rigorosamente as orientações do DSM, essa ampliação foi fundamental. Lá, até então, se o início dos sintomas ocorresse em pessoas com mais de 7 anos, os médicos não dariam a devida atenção ao caso ou o tratamento não teria reembolso dos planos de saúde. Dados de grupos internacionais e de nosso grupo, na universidade Federal do Rio Grande do Sul, no entanto, conseguiram provar que 96% dos casos de déficit de atenção são diagnosticados até os 12 anos. Agora, nesse caso, eu pergunto: é melhor passar a infância sendo chamada de criança incompetente, malcriada, preguiçosa, que são julgamentos morais, ou ser vista como portadora de déficit de atenção? Afirmo que para os primeiros predicados não há tratamento. Para o último, sim.

Em fevereiro deste anos, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) divulgou um levantamento mostrando o aumento, entre crianças, de 75% na prescrição de cloridrato de metilfenidato, o princípio ativo do principal medicamento contra o TDAH. O que esse aumento significa?

Quando o estudo da Anvisa foi publicado, acusaram os psiquiatras de exagero na medicação dos portadores de TDAH. Lembro bem que a situação em Porto Alegre, onde trabalho, foi apontada como dramática, por se tratar da cidade com o maior índice de prescrição da medicação. Ora, temos em Porto Alegre o maior centro de pesquisa em déficit de atenção da América do Sul. Em João Pessoa, em termos de comparação, não há mais que cinco psiquiatras especializados em crianças e adolescentes. Em que lugar o consumo de medicamentos para a doença  seria maior? Em Porto Alegre, claro. Mesmo se seguirmos as estatísticas mais conservadoras, teremos uma subnotificação de TDAH, e, claro, um número enorme de pessoas que deveriam tomar remédios. Apenas um quarto dos doentes com transtorno de comportamento está devidamente diagnosticado e tratado no Brasil. [Veja neste blog a postagem 276- O TDAH é subtratado no Brasil]

Mas, quanto mais avançados são os conhecimentos psiquiátricos, não são maiores os riscos de medicalização do comportamento?

Esse risco existe, embora não no caso do TDAH. Somos capazes agora de identificar muitos sintomas dos transtornos em sua fase inicial, e isso pode tornar os limites entre doença e normalidade mais tênues. Erros de diagnóstico existem em qualquer área da medicina. Há muita infecção viral sendo tratada com antibiótico, por exemplo. No entanto, a medicalização do comportamento, quando feita sem critérios, é má medicina. Nesse sentido, uma das áreas mais delicadas e nebulosas é a que trata dos transtornos de sexualidade, quando as fronteiras entre normalidade e patologia sã ainda mais tênues, como no transtorno do exibicionismo. Exibir o corpo nu, dentro de casa, com as janelas abertas, por exemplo, sabendo que alguém (um adulto, apenas) está olhando, pode dar prazer e não ser uma doença. Para ser considerado distúrbio, o gesto deve nesse caso ser a forma predominante de prazer e também estar associado ao sofrimento, quando a pessoa sente culpa ou se escraviza àquele ato.

Quais foram as principais alterações na classificação das doenças do DSM-5?

Entre as que ganharam um status próprio, estão o ato de comer compulsivamente, o acúmulo exagerado de objetos desnecessários e o transtorno disfórico menstrual, uma versão severa da tensão pré-menstrual. Há também aquelas doenças que estiveram prestes a se tornar "independentes", digamos assim, como o transtorno da automutilação não suicida. Mas não encontramos evidências suficientes para alçá-lo a uma categoria de diagnóstico isolado. A automutilação pode pertencer ao transtorno fronteiriço da personalidade, mas também pode fazer parte da depressão. A nova classificação, a meu ver, mais inovadora, no entanto, é o transtorno da desregulação do humor e do comportamento. A doença deriva do transtorno bipolar. o transtorno bipolar se caracteriza pela oscilação do humor. Observamos que os pacientes que sofriam na infância de oscilações crônicas não desenvolviam bipolaridade na fase adulta - mas, sim, depressão ou ansiedade. Essas pessoas não são bipolares, portanto. É bem possível que elas não devam ser tratadas com medicamentos para o transtorno bipolar, como estabilizador do humor.

Ainda há resistência ao diagnóstico de doenças mentais?

Os transtornos psiquiátricos são subnotificados como um todo, sobretudo quando eles se manifestam na infância e na adolescência. Eu poderia dizer que se trata apenas da falta de psiquiatras especializados. Ainda existe um enorme preconceito da sociedade de maneira geral - o estigma de que doença psiquiátrica é sinal de loucura é muito presente ainda. Tal pensamento fez sentido somente por volta dos anos 70. Além disso, há uma forte influência de um grupo dentro da psicologia social para quem os transtornos mentais se configuram apenas como sofrimentos e conflitos emocionais. Ou seja, simplesmente se descartam os aspectos neurobiológicos das doenças mentais. Esses profissionais não representam a maioria na psicologia. Mas têm voz ativa porque ainda ocupam os cargos-chave das associações de classe.

Será possível um dia a prevenção das doenças psiquiátricas?

Não tenho dúvida sobre isso. Cerca de 60% dos transtornos psiquiátricos começam na infância. Ao sabermos disso, por que não focar a identificação precoce dos sintomas, quando a doença é mais fácil de ser evitada? Citamos um exemplo de prevenção no DSM-5, mas ainda em fase de estudo - não como proposta de diagnóstico, portanto. É o caso da esquizofrenia. Uma criança pode apresentar sintomas psicóticos muito breves e sutis, como, por exemplo, achar que os colegas mexeram em seu estojo. Isso se repete pelo menos uma vez por semana, durante três meses. Somando-se a isso, a criança passa a ter dificuldade para dormir . Dificilmente uma mãe considerará a possibilidade de delírio. Mas, pelo perfil dos sintomas, sabe-se que essa criança terá um risco até 40% maior de se tornar esquizofrênica em relação à criança que não apresentou os sintomas. Diagnosticada e tratada, o risco de desenvolver a doença cai pela metade.

Essas estatísticas dão a impressão de que todo mundo é meio louco. Afinal, normalidade existe?

Seis em cada dez pessoas não são portadoras de nenhuma doença psiquiátrica. ou seja, a maioria é clinicamente normal. E quando digo isso estou incluindo nos 40% restantes portadores de distúrbios simples como a dificuldade de dormir no escuro e tiques leves.

VEJA - 31 de julho, 2013

segunda-feira, 22 de julho de 2013

289- A Escolha de Profissionais Para Tratar do Seu Filho Com TDAH - parte 2

(continuação da postagem 287)

À procura de um especialista

Diante de um pediatra que se mantém lhe dizendo que não há nada com que se preocupar, provavelmente você deveria pedir um encaminhamento para um especialista em desenvolvimento e comportamento infantil, para que seu filho seja mais bem avaliado. Dependendo da sua situação financeira ou do seu seguro de saúde, você poderá preferir um especialista ou uma clínica local por conta própria e marcar uma consulta. Mas, se o seu seguro de saúde pedir um encaminhamento do pediatra, como muitos fazem, lembre-se de que você terá todo o direito de pedir esse encaminhamento.

Um local de confiança  a ser procurado é o hospital infantil mais próximo ou um grande centro universitário. Muitas áreas metropolitanas devem ter ao menos um deles, ou ambos. Haverá uma clínica de avaliação do desenvolvimento pediátrico em cada um deles. Se você estiver procurando uma recomendação para certo tipo de especialista, e o seu pediatra não pode ou não sabe de um que possa satisfazer você, tente a internet. Peça a um diretor da escola do seu filho ou a um vizinho com criança com dificuldades de aprendizado, ou a mais alguém em quem você confie e que tenha experiência nos assuntos de desenvolvimento.

Não demorará para você descobrir que há um amplo espectro de ajuda disponível. Há muitos tipos de especialista, com treinamento diferente, orientação diferente e diferentes ferramentas de avaliação, que poderão oferecer a você diversos tipos de informação.

Alguns podem ser mais orientados para o funcionamento prático diário, outros podem ser mais ligados ao reconhecimento de síndromes e à realização de diagnósticos. Você pode encontrar especialistas no ambiente escolar ou em um centro médico, trabalhando sozinhos ou como parte de uma organização maior.

Programas de intervenção precoce, serviços federais para crianças com necessidades no desenvolvimento durante os três primeiros anos de vida estão disponíveis em todos os estados [Nota do tradutor: Viva a América!]. Para crianças menores do que três anos, sua companhia de seguro pode insistir em uma intervenção precoce  antes de pagar por qualquer outro teste.

Outra opção é solicitar uma avaliação escolar, por pensar que ajudará a fornecer algumas respostas ou porque sua companhia de seguro a exige ou ainda porque a escola geralmente paga os gastos [N.T.: Mais uma vez, Viva a América!] As avaliações escolares são frequentemente razoáveis pontos de partida, mas há alguns problemas:

          + A fila de espera pode ser longa
          + A qualidade das avaliações varia imensamente
          + Não há nenhuma garantia de que um dos avaliadores tenha                                      experiência com as necessidades da criança diferente.

Temos escutado queixas de pais sobre as avaliações escolares que parecem apressadas, ou superficiais, ou focadas em classificar cada criança em uma ou poucas categorias. Por outro lado, também temos trabalhado com muitos profissionais de escola talentosos, que ajudaram enormemente a muitas famílias. A perspectiva baseada na escola pode dirigir a avaliação especificamente para os problemas de aprendizagem que são de importância vital para as crianças.

Embora você possa precisar ou querer começar com uma avaliação pela escola, e ela pode fornecer informação de valor, você deverá ir além em sua procura.

Resolvendo o quebra-cabeças

Conforme você progride nesse labirinto de especialistas, seu trabalho será obter e avaliar a informação oferecida e tomar decisões importantes sobre quando prosseguir e quando parar.

Entenda o conjunto de caracteres. Pergunte aos especialistas que encontrar sobre suas qualificações e seu campos particulares de conhecimento. É importante saber se você está lidando com um neurologista ou com um neuropsicólogo.

Mesmo que você não esteja completamente seguro de como integrar o conjunto de especialistas com a avaliação e conselhos que você receba, seu pediatra e os outros especialistas que você consultar poderão entender melhor as opiniões que você já coletou se você puder apresentá-las a quem estiver fazendo a avaliação.

Fale! Faça perguntas! Tome notas! Alguns pais não conseguem ou não podem ter suas perguntas respondidas em detalhe pelos profissionais que estão avaliando a criança. às vezes isso acontece porque há testes que ainda precisam ser pontuados ou conversas que precisam ser feitas entre os membros da equipe de avaliação. Ao final, você poderá ir embora sabendo quando e como terá os resultados da avaliação.

Apoio para o tratamento

Alguém que já passou um tempo com seu filho deveria ser capaz de lhe dar algumas indicações e observações. É muito razoável deixar os avaliadores saberem que você gostaria de ter uns minutos ao final das sessões para saber o que eles estão pensando. Sempre tome notas. Você poderá estar mais tenso do que pensa, e poderá ser difícil lembrar-se exatamente do que você ouviu ou não ouviu.

Peça para que os termos não familiares sejam soletrados e explicados e solicite fontes de informação que você possa consultar. Se você tiver feito uma avaliação multi-especializada, pense em marcar um novo encontro para discutir os resultados.

Tenha um notebook. Conforme o tempo passa, você pensará em perguntas que gostaria de fazer, observações sobre seu filho que parecem significantes, ideias para avaliação ou terapia posterior. Escreva tudo em um notebook. Nele você poderá anotar os especialistas que consultou, os testes que eles fizeram e as informações que eles forneceram.

Escreva os números dos telefones dos especialistas ou dos programas que você obteve de outros pais, assim como os dados para contato com alguém que pode não ser útil agora, mas que poderá ser em alguns anos. Um notebook o ajudará a seguir seu filho e o seu próprio entendimento. Ele também ajudará você a usar o tempo com os especialistas para fazer as perguntas que você estava querendo apresentar.

Confie em seu instinto. Siga nesse processo com a mente aberta mas com um saudável grau de ceticismo. Se alguém lhe diz algo que é absolutamente contra o que você pensa do seu filho, considere isso objetivamente. Se não fizer sentido, esqueça. Não deixe que alguém que não possa responder satisfatoriamente às perguntas suas prossiga por tempo longo em uma relação terapêutica com seu filho, não importa quão grandes ou gloriosos sejam seus títulos ou sua sala de espera. [N.T - Putz, minha sala é bem grande...]

Não espere um momento "eureka". Repetimos isso porque é muito importante: Crianças diferentes não se encaixam perfeitamente em categorias de diagnósticos. O processo corrente de ter seu filho avaliado e considerados os diferentes diagnósticos pode ser valioso se apontar o caminho para ajudar seu filho. Ainda, é provável que ele não vá fornecer uma conclusão luminosa quando você descobrir o que realmente está acontecendo.

Alguns especialistas e clínicas darão a quase todo mundo um diagnóstico. Se você procurar bastante e por muito tempo, acabará dando com alguém que pregará um diagnóstico no seu filho - talvez porque seja o mesmo rótulo que todos recebem naquela clínica em particular. Tenha cuidados especiais com rótulos que trazem recomendações imediatas para tratamentos caros. Não deixe ninguém abusar do seu desejo de ajudar seu filho. Vale a pena obter uma segunda opinião ou discutir a recomendação com seu próprio pediatra.

A maioria dos profissionais que você encontrar na sua procura por avaliação e diagnóstico será de pessoas honradas. Entretanto, deve ser dito, que há uma espécie de indústria de fabricação de diagnósticos e de tratamentos para crianças com variações do desenvolvimento. Isso nos traz de volta, à nossa preferência por centros médicos universitários.

Finalmente, não esqueça de que o principal para tudo isso - a avaliação, os testes, a consulta com vários especialistas - não é terminar com o rótulo correto, o nome correto, a resposta correta em algum exame médico estudantil cósmico. O principal é ajudar seu filho - e ajudar você a ajudar seu filho.

Adaptado de Quirky Kids (Ballantine), por Perri Klass, M.D., e Eileen Costello, M.D. Permissão de Random House. ADDitude (nov/dez.)


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