"De tanto ver triunfar as nulidades, de tanto ver prosperar a desonra, de tanto ver crescer a injustiça, de tanto ver agigantarem-se os poderes nas mãos dos maus, o homem chega a desanimar da virtude, a rir-se da honra, a ter vergonha de ser honesto."
RUI BARBOSA

quarta-feira, 28 de janeiro de 2015

Em crianças com TDAH, o tratamento melhora o resultado acadêmico? (390)



Os problemas acadêmicos são extremamente comuns em crianças com TDAH e geralmente são o motivo que as leva a uma avaliação para TDAH. Infelizmente, as significativas dificuldades acadêmicas que muitas crianças com TDAH experimentam podem comprometer seu sucesso a longo prazo nas áreas que vão muito além da educação formal.

Dados esses fatos, uma importante questão é se o desempenho acadêmico de longo prazo em jovens com TDAH melhora com o tratamento. Por ser esta uma questão de importância fundamental, e o TDAH é a condição mental mais bem estudada nas crianças, alguém pode pensar que a resposta está claramente definida. Por uma variedade de razões, talvez a mais importantes das quais seja a dificuldade inerente de conduzir estudos de tratamento de longo prazo, isso não é o caso.

Os estudos iniciais analisaram o desempenho acadêmico por duas formas diferentes - a conquista acadêmica e o desempenho acadêmico. A conquista acadêmica se refere à informação e habilidades que as crianças adquirem e, tipicamente, é medida por testes acadêmicos padronizados de conquistas. O desempenho acadêmico focaliza nas medidas diretas de sucesso na escola, tais como as notas, repetição de ano, formatura no ensino médio e matrícula na universidade. Assim, as medidas de conquista acadêmica focalizam o que as crianças demonstram terem aprendido com uma simples prova. As medidas de desempenho focalizam, em contraste, como as crianças realmente se saíram na escola durante um período extenso. Ambos os tipos de resultados estão comprometidos em crianças com TDAH.

O impacto do tratamento do TDAH nas conquistas e no desempenho permanece controverso. Alguns estudos verificaram que enquanto o tratamento do TDAH claramente melhorava o comportamento em classe, o impacto sobre o funcionamento acadêmico era menos evidente. Em outros estudos, há evidência de que o tratamento melhora alguns aspectos do desempenho acadêmico mas não melhora as conquistas. Outras pesquisas questionaram se o tratamento medicamentoso ou comportamental tem efeitos positivos de longa duração em qualquer dos dois tipos de resultado acadêmico.

Um estudo publicado recentemente online no Journal of Attention Disorders [Arnold et al. (2015). Long-term outcomes of ADHD: Academic achievement and performance. Journal of Attention Disorders, representa um esforço valioso de organizar estudos relevantes sobre esse problema, para que possam ser tiradas conclusões mais abrangentes sobre como o tratamento do TDAH influencia os resultados acadêmicos de longo prazo.
Os autores começaram por conduzir uma sistemática pesquisa na literatura, para identificar todos os estudos potencialmente relevantes. Especificamente, eles viram todos os estudos publicados em jornais com revisão por pares entre 1980 e 2012, os quais examinavam os resultados acadêmicos associados ao tratamento em período de ao menos dois anos. Alguns desses estudos comparavam os resultados acadêmicos em crianças tratadas e não tratadas, outros, não tinham nenhum grupo de comparação mas avaliaram as medidas de conquistas e/ou de desempenho antes e depois do tratamento, enquanto outros, ainda, compararam os resultados entre jovens tratados e jovens sem TDAH.

Ao final, os autores identificaram 14 estudos que verificaram os resultados das conquistas acadêmicas e 12 em que as medidas dos resultados de desempenho foram comparadas - houve alguma sobreposição nesses estudos. Para criar uma medida de resultados comum em meio aos múltiplos estudos, que utilizaram vários métodos, os estudos foram agrupados nos que tinham mostrado algum benefício e nos que não tinham mostrado. Então, eles simplesmente contaram o número de estudos nos quais havia evidência do encontro de benefícios do tratamento.

Para  os estudos que compararam jovens tratados com jovens não tratados, ou o funcionamento acadêmico antes e depois do tratamento, o benefício foi definido como um ganho estatisticamente significativo associado ao tratamento. Nos que os jovens tratados foram comparados com jovens sem TDAH, o benefício foi assumido quando os resultados acadêmicos para jovens com TDAH não eram significativamente piores do que os dos controles não-TDAH.

Resultados

O tratamento promoveu melhora nas notas das provas de conquista em 7 de 9 estudos (78%), quando a comparação era com a linha de base pré-tratamento, e em 4 de 5 estudos (80%) quando jovens tratados e não tratados eram comparados.

Para os resultados de desempenho acadêmico, a melhora foi encontrada em 1 de 2 estudos que usaram comparações de pré versus pós-tratamento, e em 4 de 10 estudos que compararam jovens tratados e não tratados.

Portanto, no geral, houve maior evidência de benefícios do tratamento nos resultados de conquistas do que nos resultados de desempenho.

Os autores também examinaram como os resultados do tratamento variaram para tratamento médico, não-médico, e tratamentos que combinaram ambas as  abordagens combinadas, isto é, tratamento multimodal. Embora o número de estudos  em que essas comparações foram baseadas fosse pequeno, a evidência disponível confirmou o valor do tratamento multimodal. Tal tratamento trouxe benefícios em 100% dos estudos que examinaram os resultados de conquista e em 67% dos que examinaram os resultados de desempenho acadêmico. Para o tratamento somente com medicação as porcentagens foram de 75% e de 33% respectivamente; para os tratamentos não médicos os números foram 75% e 50%.

Por fim, houve 5 estudos nos quais os resultados de conquistas e de desempenho acadêmico foram comparados entre crianças tratadas para TDAH e jovens sem TDAH. Mesmo com tratamento, os resultados foram significativamente piores para os jovens com TDAH em 4 de 5 estudos que examinaram os resultados de conquistas e em 3 de 5 que examinaram os resultados de desempenho acadêmico.

Resumo e implicações

O resultado geral desse resumo de pesquisa, que examinou como o tratamento influencia os resultados acadêmicos de longo prazo, em jovens com TDAH, é positivo. muitos estudos verificaram melhoras com o tratamento para o TDAH tanto para os resultados de conquista como para desempenho acadêmico, com evidências sugerindo que o tratamento tinha impactos mais consistentemente positivos nas conquistas do que no desempenho acadêmico.

Uma descoberta interessante - embora baseada em número limitado de estudos - foi a indicação de que resultados acadêmicos melhores eram mais prováveis quando abordagens médicas e não médicas eram combinadas. Isso é consistente com a visão geralmente tida de que a maioria dos jovens com TDAH deveria receber tratamento multimodal em oposição às abordagens isoladas médicas e não médicas. Entretanto, como foi dito em um artigo recente - veja em www.helpforadd.com/2014/december.htm - um estudo que examinou as práticas de tratamento com um grande número de pediatras verificou que, enquanto o tratamento médico foi recomendado em 90% dos jovens diagnosticados com TDAH, o tratamento comportamental foi recomendado em menos de 15% das vezes. Assim, muitas crianças podem não estar recebendo o tratamento multimodal no sistema de saúde da comunidade.

Embora a mensagem geral desse estudo seja basicamente positiva, os resultados dos estudos que comparam jovens tratados para o TDAH e controles não TDAH indicam que o tratamento geralmente não "normaliza" os resultados acadêmicos nos jovens com TDAH. Assim, enquanto os jovens tratados possam geralmente se dar bem melhor do que se dariam sem o tratamento, o tratamento geralmente não os traz para o nível dos seus colegas.

É importante avaliar esses achados no contexto da base limitada de dados sobre os quais eles foram obtidos. Em primeiro lugar, apesar da procura sistemática de pesquisas relevantes ao longo de um período de 32 anos, os autores identificaram somente 5 estudos que comparavam especificamente os resultados acadêmicos de longo prazo em jovens tratados versus não tratados. E, esses estudos não eram necessariamente experimentos randomicamente controlados, o que torna impossível concluir que os resultados positivos associados ao tratamento possam ser atribuídos especificamente ao tratamento em si mesmo. Essa será uma limitação continuada na base de pesquisa porque, conduzir experimentos randomizados de longo prazo nos quais o tratamento é negado a um grupo de jovens com TDAH, por um período longo, não é algo que possa ser feito eticamente.

É também o caso em que a análise dos autores somente indica que jovens tratados geralmente têm melhores resultados acadêmicos de longo prazo. Entretanto, a magnitude dos benefícios do tratamento não foi discutida. Há uma importante diferença entre significância estatística e significância clínica, e não se sabe se o tratamento teve a tendência de produzir ganhos que os pais e educadores teriam considerado serem significativos do ponto de vista educacional. Para mim não está claro por que os autores não incorporaram tais análises em seus artigos e por que esse problema não foi resolvido em suas discussões.

Então, enquanto esse estudo traz uma bela contribuição para resumir a relevante literatura, de um modo que permite ao menos conclusões genéricas sobre o impacto do tratamento do TDAH nos resultados acadêmicos de longo prazo, ele também evidencia que um número significante de questões sobre esse assunto permanece. Os autores concluem que, apesar do número de estudos que foram realizados, ainda restam dados para guiar "... (a) os educadores a como orientar melhor cada criança, (b) o gerenciamento de acordo com o nível do sistema escolar, e (c) a formação de uma conduta em nível nacional. A tudo isso, eu acrescentaria que as decisões baseadas nos dados sobre o curso da ação que mais propicia uma melhora nos resultados acadêmicos de longo prazo para cada criança são difíceis de derem tomadas, com base nos dados de pesquisa disponíveis.

Nos próximos anos, espera-se que a pesquisa necessária para melhor resolver esses importantes assuntos se torne mais disponível.

Dr. David Rabiner, Ph.D. Duke University, Durham, NC 27708 - USA





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