Um guia clínico para transtornos de tique em crianças: sintomas, comorbidades e tratamentos
Os tiques infantis são comuns e muitas vezes desaparecem por conta própria. Mas os tiques crônicos, incluindo o distúrbio de Tourette, ainda devem estar no radar de todos os médicos. Os transtornos de tique frequentemente ocorrem concomitantemente com outras condições, como TDAH e ansiedade, e podem levar a problemas na escola e em ambientes sociais. Aprenda sobre os transtornos de tiques, suas características e diretrizes de tratamento aqui. Por John Piacentini, Ph.D. 10/01/2023
Os transtornos de tiques persistentes, incluindo o transtorno de Tourette, afetam cerca de uma em cada cinquenta crianças nos EUA, de acordo com a pesquisa mais recente – mais crianças do que se pensava anteriormente, e um número que traz implicações importantes para os médicos. Além disso, os transtornos de tiques são altamente comórbidos. Mais de 80% das crianças com transtorno de Tourette têm um transtorno mental, comportamental ou de desenvolvimento concomitante, com transtorno de deficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e ansiedade no topo da lista de condições comumente diagnosticadas.
Esses fatos e números sugerem que os médicos têm maior probabilidade de encontrar transtornos de tiques ao cuidar de pacientes pediátricos. Embora os tiques melhorem com o tempo para muitas crianças (algumas até experimentam remissão), eles podem ser muito angustiantes e levar a problemas na escola e outras deficiências funcionais. Além de entender os transtornos de tiques, os médicos devem estar cientes das condições e fatores relacionados que podem agravar os tiques, bem como as diretrizes atuais baseadas em evidências para o tratamento da condição neurológica.
O que são tiques?
Os tiques são movimentos motores ou vocalizações súbitos, rápidos, recorrentes, não rítmicos e estereotipados que podem ser de natureza simples ou complexa. Os tiques geralmente envolvem a cabeça e a parte superior do corpo e ocorrem várias vezes ao dia, quase todos os dias.
Tiques motores e vocais
Os tiques motores e vocais simples compreendem movimentos, sons ou ruídos súbitos, breves e sem sentido. Eles incluem, mas não estão limitados ao seguinte:
movimentos oculares (como piscar rápido)
movimentos da boca (contração, careta)
empurrões de cabeça
pigarro e grunhidos
Os tiques motores e vocais complexos tendem a ser mais lentos e mais longos. Esses movimentos, sons e expressões parecem ter propósito para os outros. Eles incluem, mas não estão limitados aos seguintes comportamentos:
gestos faciais
tocar objetos ou a si mesmo
posturas anormais e tensão muscular
copropraxia (fazer gestos obscenos)
coprolalia (usando linguagem obscena)
palilalia e ecolalia (ecoando o eu e os outros, respectivamente)
Os tiques são considerados movimentos involuntários, embora possam ser brevemente suprimidos. Impulsos premonitórios, ou sensações desagradáveis subjacentes – como uma coceira, formigamento ou pressão de algum tipo em uma parte do corpo – geralmente precedem os tiques. Envolver ou expressar o tique geralmente alivia a sensação.
Transtornos de Tique
Os tiques são divididos em categorias diagnósticas distintas no DSM-5. Os pacientes devem ter experimentado sintomas antes dos 18 anos para merecer um diagnóstico de qualquer um dos seguintes transtornos de tiques.
O distúrbio de Tourette, também conhecido como síndrome de Tourette, compreende múltiplos tiques motores e pelo menos um tique vocal que persiste por mais de um ano. Os tiques motores e vocais não precisam estar presentes simultaneamente e podem aumentar e diminuir a frequência. Acredita-se que até metade das crianças com transtorno de Tourette não sejam diagnosticadas.
O distúrbio de tique motor ou vocal persistente (crônico) inclui tiques somente motores ou vocais (simples ou múltiplos) que persistem por mais de um ano.
Transtorno de tique provisório é quando as crianças apresentam tiques motores e/ou vocais por menos de um ano. Os tiques temporários são bastante comuns na infância, com até 20% das crianças em idade escolar experimentando-os em algum momento.
Comportamentos funcionais semelhantes a tiques
Desde o início da pandemia, as taxas de comportamentos semelhantes a tiques, especialmente em meninas, dispararam, envolvendo pediatras e famílias. De início na adolescência e falta de sensações premonitórias a tiques dramáticos e expressivos, esses comportamentos diferem dos sintomas descritos para transtornos de tiques no DSM-5 e não respondem a tratamentos típicos de tiques.
Os pesquisadores acreditam que o aumento de comportamentos semelhantes a tiques funcionais pode estar parcialmente ligado a vídeos populares nas mídias sociais de jovens exibindo tiques ou comportamentos semelhantes a tiques. Muitos pacientes, de acordo com os médicos, apresentam comportamentos semelhantes a tiques funcionais que se assemelham aos mostrados nesses vídeos. Isso explica o apelido: 'TikTok tics.' Estressores psicossociais, solidão e distanciamento social, bem como condições preexistentes, como ansiedade e depressão, também podem predispor os adolescentes a esses comportamentos. Alguns pesquisadores até se referem ao fenômeno como uma “doença sociogênica em massa”.
Tiques: desenvolvimento e recursos adicionais
A maioria dos tiques segue uma trajetória semelhante
Os tiques geralmente mudam de localização anatômica, frequência, tipo, complexidade e gravidade ao longo do tempo. Os tiques quase sempre começam no rosto e na cabeça na primeira infância antes de progredir pelo corpo. Os tiques faciais geralmente aparecem primeiro por volta dos 5 e 6 anos de idade. Os tiques vocais geralmente aparecem mais tarde, geralmente aparecendo entre os 8 e 12 anos de idade.
Os tiques tendem a atingir o pico de gravidade por volta do início da puberdade e diminuem em gravidade no meio da adolescência. Até dois terços das crianças observam uma diminuição substancial ou remissão completa de seus tiques no início da idade adulta.
Embora os distúrbios de tiques sejam mais comuns em meninos do que em meninas, tiques às vezes podem ser mais graves em meninas.
Os tiques ocorrem frequentemente em conjunto com outras condições
Cerca de 83% das crianças com transtorno de Tourette têm pelo menos uma condição mental, comportamental ou de desenvolvimento adicional como a seguinte:
Ansiedade (61%)
TDAH (52%)
Autismo (21%)
Além disso, cerca de um terço das pessoas com transtorno de Tourette têm TDAH e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) concomitantes. Frequentemente, condições comórbidas afetam negativamente a qualidade de vida, incluindo desempenho escolar e relacionamentos interpessoais, em crianças mais do que tiques sozinhos.
Problemas de sono são comuns em crianças com transtorno de Tourette. Muitas crianças com tiques também apresentam episódios de agressão, ou “ataques de raiva”, que parecem estar relacionados à gravidade do tique.
Fatores ambientais influenciam os tiques
Os tiques não são comportamentos aprendidos, mas são sensíveis a fatores ambientais. Antecedentes ou gatilhos para tiques incluem o seguinte, conforme endossado por pais de crianças com transtornos de tiques:
Lugares e situações. Cerca de 78% dos pais dizem que a sala de aula da escola e locais públicos pioram os tiques de seus filhos.
Atividades. A televisão e os videogames exacerbam muito os tiques nas crianças, de acordo com 92% dos pais. Chegar em casa da escola e fazer o dever de casa também são antecedentes de tiques comumente relatados.
Outras pessoas. Cerca de 14% dos pais dizem que os tiques de seus filhos pioram na presença de uma pessoa específica.
Experiências internas. Raiva, frustração e outras emoções negativas parecem desencadear mais tiques do que emoções positivas como excitação (16% contra 10%, respectivamente).
Aliviar os impulsos premonitórios reforça os tiques. Mas os tiques também estão sujeitos a reforçadores externos positivos e negativos. Cerca de 35% dos pais dizem que os tiques de seus filhos pioram quando outras pessoas riem, olham ou perguntam sobre os tiques. Talvez o reforçador de tiques mais forte para crianças, de acordo com 72% dos pais, seja dizer-lhes para parar de “tiques”. Cada uma dessas situações tende a tornar a criança mais autoconsciente e ansiosa em relação aos seus tiques, levando a um agravamento do impulso premonitório.
Além disso, os tiques são reforçados negativamente se uma criança puder deixar um ambiente ou atividade aversiva, como dever de casa ou tarefas domésticas, por causa de seus tiques. Fazer com que algo ruim desapareça tem uma função semelhante a receber uma recompensa.
Os tiques afetam a escola e o aprendizado
Embora o comprometimento não faça parte dos critérios diagnósticos para transtornos de tiques, os tiques – e o estigma que os cerca – contribuem para problemas na escola e na socialização.
Dependendo da gravidade, os tiques podem interferir na leitura, na realização de testes, na atenção às aulas e na participação em atividades extracurriculares, como esportes e clubes sociais.
Cerca de metade das crianças com transtorno de Tourette sofrem bullying. Algumas crianças podem tentar camuflar ou lidar com seus tiques adotando uma persona de palhaço da classe ou perturbando a sala de aula de outras maneiras.
Estressores normais relacionados à escola – como testes e tarefas importantes – podem piorar os tiques e criar um ciclo de reforço. É o mesmo para crianças ansiosas que se preocupam em controlar os tiques na escola, especialmente se tiverem coprolalia. Condições concomitantes também podem agravar os desafios de aprendizagem.
Alguns alunos com tiques podem ser retirados da sala de aula ou punidos de outra forma por seus tiques, o que é devastador para sua experiência educacional. É especialmente problemático quando consideramos que crianças negras e hispânicas são desproporcionalmente disciplinadas nas escolas. Além do mais, embora crianças de todos os grupos raciais e étnicos ou origens socioeconômicas apresentem taxas semelhantes de transtorno de Tourette, as crianças brancas ainda são mais propensas a receber um diagnóstico do que as crianças negras e hispânicas.
Tratamentos para transtornos de tique
Se os tiques não afetarem a vida diária de um paciente, a Academia Americana de Neurologia recomenda uma espera vigilante, pois os tiques melhoram com o tempo para muitos pacientes. Também recomenda que os médicos informem os pacientes e seus cuidadores sobre a progressão típica e a trajetória dos tiques. Os médicos também devem rastrear TDAH, ansiedade, TOC e outras condições relacionadas em pacientes com tiques.
Intervenção Comportamental Abrangente para Tiques
Como os tiques são tão sensíveis e afetados por influências ambientais, a terapia comportamental é considerada o tratamento de primeira linha para distúrbios de tique se os sintomas causarem comprometimento funcional nos pacientes. A terapia comportamental trabalha para eliminar ou reduzir as influências que agravam os tiques.
A intervenção comportamental abrangente para tiques (CBIT) é um tratamento multicomponente que compreende os seguintes elementos:
O Treinamento de Reversão de Hábitos (TRH) concentra-se na relação urgência-tique. As crianças aprendem a se tornar conscientes dos impulsos premonitórios e a se envolver imediatamente em uma resposta competitiva e fisicamente incompatível para dissipar o impulso, reduzindo ou interrompendo a conexão de alívio do tique. Uma criança que sente um tique de bufar enquanto inspira pelo nariz, por exemplo, inspiraria pela boca e expiraria pelo nariz como uma resposta competitiva. (Você não pode bufar enquanto expira.) A criança se envolveria na resposta competitiva por pelo menos um minuto ou até que o desejo se dissipasse.
Intervenções baseadas em função abordam gatilhos e reforçadores de tiques externos. Os pais aprenderão a evitar responder aos tiques conforme eles acontecem (seja a resposta “boa” ou “ruim”) e outras estratégias. Se começar a lição de casa agrava os tiques em um paciente, por exemplo, o tempo de inatividade depois da escola pode ajudá-los a fazer uma transição suave para a atividade e reduzir a gravidade dos tiques. Além disso, as pausas programadas para o dever de casa funcionam bem para quebrar a conexão tique-escape se uma criança tiver deixado a tarefa por muito tempo por causa de seus tiques. As abordagens vão depender do paciente, mas o objetivo desse tratamento é criar um ambiente neutro de tiques. A ideia geral é eliminar qualquer reforço, positivo ou negativo, relacionado aos tiques.
Medicação e tratamentos médicos para transtornos de tique
As seguintes intervenções são comumente prescritas para tratar distúrbios de tique:
Agonistas alfa-2. A guanfacina e a clonidina reduzem a gravidade dos tiques em crianças apenas com transtornos de tiques, e são conhecidas por reduzir a gravidade dos tiques e melhorar os sintomas de TDAH em crianças com tiques e TDAH. Eles estão associados a efeitos colaterais leves.
Neurolépticos (aripiprazol, risperidona, pimozida) às vezes são usados, embora estejam associados a efeitos colaterais significativos. Os médicos devem prescrever esses medicamentos se os benefícios superarem os riscos e monitorar de perto os pacientes.
A toxina botulínica (injeções de botox) pode ajudar a reduzir os tiques faciais em pacientes adolescentes.
Síndrome de Tourette e distúrbios de tique: próximos passos
Visão geral: o que é um transtorno de tique?
Autoteste: Transtornos de Tique em Crianças
O conteúdo deste artigo foi derivado, em parte, do webinar ADDitude ADHD Experts intitulado, “ Current Guidelines for Treatment and Behavioral Interventions for Tourette Syndrome and Tic Disorders” [Video Replay & Podcast #422], com John Piacentini, Ph.D ., ABPP, que foi ao ar em 22 de setembro de 2022.
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