Contexto clínico
O transtorno neurocomportamental pediátrico da infância mais comumente diagnosticado é o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), que tem repercussão significativa no desempenho escolar, no bem estar e nas interações sociais das crianças atingidas. Em 2000, a Academia Americana de Pediatria publicou pela primeira vez as recomendações clínicas para avaliação e diagnóstico do TDAH, e em 2001, publicou as recomendações para o tratamento.
Esta nova revisão leva em conta informações e evidências recentes em relação ao diagnóstico e manejo do TDAH que se tornaram disponíveis depois que aquelas primeiras recomendações foram publicadas. Embora as primeiras recomendações discutissem o diagnóstico e tratamento do TDAH em crianças de 6 a 12 anos, as evidências que apareceram suportam um alargamento da faixa de idade das recomendações para 4 a 18 anos. As recomendações atuais também têm um objetivo ampliado, porque os autores reconheceram que as intervenções comportamentais podem ajudar as famílias de crianças com comportamentos hiperativos e impulsivos que não preenchem completamente os critérios diagnósticos para o TDAH.
Resumo do estudo e perspectiva
Pela primeira vez em uma década, a Academia Americana de Pediatria publicou uma atualização de recomendações para o diagnóstico e tratamento do TDAH que, agora, incluem crianças mais novas, pré-escolares e adolescentes.
As recomendações, “ADHD: Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Evaluation and Treatment of Children and Adolescents with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder," foram liberadas pela “American Academy of Pediatrics National Conference & Exhibition” e simultaneamente publicadas online em 16 de outubro na “Pediatrics”.
“Escrevemos as recomendações originais em 2000 e em 2001, e elas foram escritas para crianças com idade entre 6 e 12 anos porque esta era a evidência disponível na época”, disse Mark Wolraich, M.D., professor de pediatria CMRI/Shaun Walters e chefe da Section of Developmental and Behavioral Pediatrics do University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City.
“Ao longo dos anos, ouvimos falar sobre a preocupação quanto às crianças pré-escolares e adolescentes, e sobre o que deveria ser feito com eles. Expandimos o grupo de idade para incluir crianças de 4 a 18 anos, porque há certamente novas evidências para apoiar as recomendações para um grupo mais amplo”, disse o Dr. Wolraich, o autor principal das recomendações.
Aumento dos medicamentos aprovados
Os últimos 10 anos também viram um aumento do número de medicamentos que foram aprovados pela US Food and Drug Administration, para o tratamento do TDAH, e as novas recomendações refletem isso. Elas também enfatizam a natureza crônica do transtorno.
“Nós apoiamos a ideia de que o TDAH era uma doença crônica nas recomendações iniciais, e que os médicos precisavam usar os princípios de doenças crônicas para trata-lo, e isso foi posteriormente enfatizado”, disse o Dr. Wolraich.
Outras recomendações chave incluem:
• Avaliar as crianças para outras condições que podem coexistir com o TDAH, tais como os transtornos de oposição e desafio, de conduta, de ansiedade e de depressão;
• Ter certeza de que os critérios do DSM-IV tenham sido preenchidos;
• Obter informação principalmente dos relatos de pais ou guardiães, professores e outros profissionais da escola ou de saúde mental envolvidos nos cuidados da criança;
• A primeira linha de tratamento para crianças pré-escolares de 4 a 5 anos deveria ser a terapia comportamental aplicada pelos pais ou professores, baseada em evidências;
• Aumento gradual das doses dos medicamentos para atingir o benefício máximo com os menores efeitos adversos; e
• Para adolescentes, o clínico geral, que dá o atendimento primário, deveria prescrever medicamentos aprovados pelo FDA, com o consentimento deles.
“O desafio com adolescentes é você não ter mais professores individuais como bons informantes dos seus comportamentos, porque eles vão de classe em classe e não os seguem por um longo período de tempo. Há tendência a ficar difícil de obter boa informação”, disse o Dr. Wolraich.
Ele acrescentou que é importante iniciar o tratamento das crianças em idade baixa.
“Quando podemos identificar mais cedo e proporcionar o tratamento adequado, podemos aumentar suas chances de sucesso escolar. Com nossa maior vigilância atualmente em relação ao TDAH e as melhores maneiras de diagnosticar e de tratar este transtorno, mais crianças estão sendo ajudadas”.
O julgamento clínico não é suficiente
Peter Jensen, MD, codiretor da Division of Child and Psychology na Mayo clinic, Rochester, Minessota, contou a Medscape Medical News que as recomendações revisadas dão instruções mais detalhadas para ajudar os médicos de primeiros cuidados a controlar esses pacientes.
“O que é bom em relação às atualizações das recomendações é que elas propiciam orientação adicional e especificidade sobre as que foram publicadas entre 2000 e 2001”, disse o Dr. Jensen.
“Algumas dessas crianças têm problemas muito complexos; muitas também têm ansiedade e depressão. As recomendações cuidam disso, e elas também enfatizam o uso de escalas de medida pelos professores e pelos pais. Elas nos colocam um passo a frente”, ele acrescentou.
Propiciar orientação mais detalhada sobre o diagnóstico e o tratamento de crianças com TDAH é importante., disse ele.
“Muitos médicos tratam o TDAH com preguiça”, disse ele. “Eles são bem intencionados, mas quando estamos no meio de um dia com o consultório movimentado e pais histéricos, e com poucos auxiliares, nosso julgamento clínico não é o suficiente, e ficamos inclinados a cometer erros. Se a mãe sorri, pensamos que está tudo bem. Mas, isto não é tão correto como verificar as escalas de avaliação dos pais, dos professores e falar com a criança”.
“O julgamento clínico não é suficiente para substituir esses tipos de ferramentas, e as recomendações acrescentam mais daquele tipo de detalhe e terão maior probabilidade de nos ajudar a não cometer erros por omissões e por instruções equivocadas”.
Dr. Jensen disse que suspeita de que o TDAH possa estar aumentando porque muitas cobranças por atenção sustentada estão sendo postas no dia das crianças.
“Queremos que nossas crianças aprendam mais, que façam mais, queremos que elas não apenas vão à escola, mas que tenham 3 ou 4 outras atividades que fazem à tarde e que façam rapidamente o trabalho de casa, e as expomos a muitos estímulos diferentes.”
“Elas veem TV e vão a jogos. Todas essas coisas são competidoras com a atenção. Se você tivesse uma sociedade na qual o trabalho de casa não importante, quase por definição, você teria menos pais se queixando sobre a falta de atenção dos seus filhos”, disse o Dr. Jensen.
Dr. Wolraich declarou que foi consultor de Shire, Lilly, Shinogi e Nextwave, todos produtores de medicamentos para o TDAH.
Dr. Jensen declarou que não tem nenhum relacionamento financeiro relevante.
American Academy of Pediatrics National Conference & Exhibition 2011. Apresentado em 16 de outubro de 2011.
Destaques do estudo
• Toda criança de 4 a 18 anos que apresente problemas acadêmicos ou de comportamento e sintomas de desatenção, hiperatividade ou impulsividade deve ser avaliada para o TDAH (qualidade de evidência B/ forte recomendação).
• As recomendações para o controle de TDAH variam de acordo com a idade do paciente.
• O tratamento de primeira linha para o TDAH de crianças pré-escolares (idade de 4 a 5 anos) deveria ser terapia comportamental baseada em evidências fornecidas pelos pais e/ou pelos professores (qualidade de evidência A/forte recomendação). Metilfenidato pode ser prescrito se as intervenções comportamentais fracassarem.
• Em áreas nas quais o tratamento comportamental baseado em evidências não estiver disponível, os riscos de iniciar a medicação muito cedo deveriam ser pesados em contraste com o risco de atrasar o diagnóstico e o tratamento (qualidade de evidência B/recomendado).
• Crianças da escola elementar (idade de 6 a 11 anos) com TDAH deveriam receber medicamentos aprovados pela FDA (qualidade de evidência A/forte recomendação) e/ou terapia comportamental baseada em evidências, administrada pelos pais e/ou professores, e de preferência por ambos (qualidade de evidência B/forte recomendação).
• Evidências para a farmacoterapia com estimulantes em crianças de 6 a 11 anos são fortes e suficientes, mas são menos fortes para a atomoxetina, guanfacina de liberação estendida e clonidina de liberação estendida, nesta ordem (qualidade de evidência A/forte recomendação).
• Adolescentes (12 a 18 anos de idade) deveriam aceitar e receber medicamentos para o TDAH aprovados pela FDA (qualidade de evidência A/forte recomendação) e/ou terapia comportamental (qualidade de evidência C/recomendado) e, preferivelmente, ambos.
• O Manual de Diagnóstico e Estatística das Doenças Mentais, quarta edição (DSM-IV) tem os critérios que devem ser preenchidos para o diagnóstico, e qualquer causa alternativa deve ser afastada (qualidade de evidência B/forte recomendação).
• Estes critérios incluem a documentação do prejuízo em mais de um local. A informação deve ser obtida primariamente de relatos dos pais, guardiães, professores e outros profissionais da escola e de saúde mental envolvidos com os cuidados com a criança.
• Quando da avaliação de uma criança para o TDAH, o clínico deveria incluir a avaliação para as condições comórbidas possíveis (por exemplo: condições emocionais ou comportamentais; do desenvolvimento e físicas (qualidade de evidência B/forte recomendação).
• O TDAH é uma condição crônica associada a necessidades especiais de cuidados de saúde. O controle de crianças e adolescentes com TDAH deveria seguir os princípios dos modelos de cuidados crônicos e de medicina de família (qualidade de evidência B/forte recomendação).
• As doses dos medicamentos para o TDAH devem ser aumentadas gradualmente para atingir o máximo de benefícios com o mínimo de efeitos colaterais (qualidade de evidência B/forte recomendação).
Implicações Clínicas
• As Recomendações Revisadas da American Academy of Pediatrics para o tratamento do TDAH estenderam a faixa de idade das recomendações de 4 a 18 anos, com base em evidências emergentes. Qualquer criança de 4 a 18 anos que apresente problemas acadêmicos ou de comportamento e sintomas de desatenção, hiperatividade ou impulsividade deve ser avaliada para o TDAH. As recomendações para o tratamento do TDAH variam com base na idade do paciente.
• As recomendações correntes também têm um escopo estendido, na medida em que os autores reconhecem que as intervenções comportamentais podem auxiliar as famílias das crianças com comportamentos hiperativos e impulsivos que não preenchem completamente os critérios de diagnóstico para o TDAH. A avaliação de uma criança para o TDAH deveria incluir avaliação para o controle de condições comórbidas.
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