TDAH, TOD - Por que meu filho está tão zangado e desafiador? Uma Visão Geral do Transtorno de Oposição Desafiante (TOD)
Quarenta por cento das crianças com TDAH também desenvolvem transtorno de oposição desafiante (TOD), uma condição marcada por agressão crônica, explosões frequentes e tendência a discutir, ignorar pedidos e se envolver em comportamentos irritantes. Comece a entender os comportamentos graves de TDAH e TOD aqui. Por Royce Flippin e Sharon Saline, Psy.D.
Todos os pais de uma criança desafiadora com transtorno de deficit de atenção e hiperatividade (TDAH ou ADD) sabem como é lidar com problemas graves de comportamento de TDAH. Às vezes até a criança mais bem-comportada ataca ou se recusa a atender até mesmo ao pedido mais benigno. Mas quase metade de todos os pais que têm filhos com TDAH vivem com graves problemas de comportamento e desafios de disciplina quase diariamente. Para eles, criar uma criança desafiadora é uma tensão diária.
Comportamento grave de TDAH e sintomas de transtorno de oposição desafiante
40 por cento das crianças com TDAH também desenvolvem transtorno de oposição desafiante (TOD), uma condição marcada por agressão crônica, explosões frequentes e tendência a discutir, ignorar pedidos e se envolver em comportamentos intencionalmente irritantes.
Quão ruim pode ficar? Considere estas crianças da vida real, diagnosticadas com TDAH e TOD:
Uma criança de 4 anos que irrita alegremente seus pais colocando a TV no volume máximo assim que acorda.
Um menino de 7 anos que grita “não” a todos os pedidos e que cobre seus pais com abuso verbal.
Um menino de 11 anos que abre um buraco na parede e depois agride fisicamente a mãe.
“Essas crianças ficam mais à vontade quando estão no meio de um conflito”, diz Douglas Riley, Ph.D., autor de The Defiant Child: A Parent's Guide to Opositional Defiant Disorder e psicólogo infantil em Newport News, Virgínia. “Assim que você começa a discutir com eles, você está no território deles. Eles continuam jogando a isca e seus pais continuam mordendo - até que finalmente os pais acabam com a criança em terapia familiar, se perguntando onde eles erraram.
A tensão de lidar com uma criança de oposição afeta toda a família. O prejuízo no relacionamento conjugal pode ser especialmente grave. Em parte, isso ocorre porque amigos e parentes tendem a culpar o comportamento de 'maus pais'. Disciplina inconsistente pode desempenhar um papel no desenvolvimento de TOD, mas raramente é a única causa. A infeliz realidade é que as estratégias de disciplina que funcionam com crianças neurotípicas simplesmente não funcionam com crianças com TOD.
Felizmente, os psicólogos desenvolveram uma terapia comportamental eficaz para controlar até mesmo a criança mais desafiadora. Nem sempre é fácil, mas pode ser feito – geralmente com a ajuda de psicoterapia especializada.
Qual é a ligação entre TDAH e TOD?
Ninguém sabe por que tantas crianças com TDAH exibem comportamento de oposição. Em muitos casos, no entanto, o comportamento de oposição parece ser uma manifestação de impulsividade relacionada ao TDAH.
“Muitas crianças com TDAH que são diagnosticadas com TOD estão realmente mostrando características de oposição por padrão”, diz a psicóloga infantil Carol Brady, Ph.D., baseada em Houston. “Eles se comportam mal não porque são intencionalmente opositores, mas porque não conseguem controlar seus impulsos.”
Outra visão é que o comportamento de oposição é simplesmente uma maneira de as crianças lidarem com a frustração e a dor emocional associadas ao TDAH.
“Quando estão sob estresse – seja porque eles têm TDAH ou seus pais estão se divorciando – uma certa porcentagem de crianças externaliza sua ansiedade”, diz Larry Silver, MD, psiquiatra da Georgetown University Medical School em Washington, DC “Tudo se torna problema de todos os outros. culpa, e a criança não assume responsabilidade por nada que dê errado.”
Riley concorda. “Crianças com TDAH sabem desde cedo que são diferentes das outras crianças”, diz ele. “Eles se veem com mais problemas e, em alguns casos, podem ter mais dificuldade em dominar o trabalho acadêmico – muitas vezes apesar de um intelecto acima da média. Então, em vez de se sentirem estúpidos, a defesa deles é se sentirem legais. Eles aprimoram sua atitude de oposição.”
Cerca de metade de todos os pré-escolares diagnosticados com TOD superam o problema aos 8 anos de idade. Crianças mais velhas com TOD têm menos probabilidade de superá-lo. E se não for tratado, o comportamento de oposição pode evoluir para um distúrbio de conduta, um problema comportamental ainda mais sério, marcado por violência física, roubo, fuga de casa, incêndio e outros comportamentos altamente destrutivos e muitas vezes ilegais.
Que tratamento está disponível para controlar o comportamento de TDAH grave e TOD do meu filho desafiador?
Qualquer criança com TDAH que exiba sinais de comportamento de oposição precisa de tratamento adequado, que geralmente inclui uma combinação de medicamentos e terapia familiar. O primeiro passo é certificar-se de que o TDAH da criança está sob controle. “Como o comportamento de oposição geralmente está relacionado ao estresse”, diz Silver, “você precisa abordar a fonte do estresse – os sintomas do TDAH – antes de passar para os problemas comportamentais”.
Diz Riley: “Se uma criança é tão impulsiva ou distraída que não consegue se concentrar nas terapias que usamos para tratar o comportamento de oposição”, diz ele, “ela não irá muito longe. E para muitas crianças com TDAH e comportamento de oposição, os medicamentos estimulantes são uma espécie de milagre. Muito do mau comportamento simplesmente desaparece.”
Mas a medicação para TDAH raramente é tudo o que é necessário para controlar o comportamento de oposição. Se uma criança exibe apenas um comportamento de oposição leve ou pouco frequente, as técnicas de modificação de comportamento do tipo "faça você mesmo" podem resolver o problema. Mas se o comportamento de oposição for grave o suficiente para atrapalhar a vida em casa ou na escola, é melhor consultar um terapeuta familiar treinado em problemas de comportamento infantil.
O terapeuta deve examinar seu filho quanto a transtornos de ansiedade e humor. Cada um pode causar um comportamento de oposição e cada um exige sua própria forma de tratamento. O terapeuta também pode recomendar a terapia cognitiva para a criança, para ajudá-la a lidar efetivamente com situações difíceis.
Como o treinamento dos pais pode ajudar crianças com TOD a melhorar seu comportamento
Na maioria dos casos, no entanto, o tratamento de escolha para TOD é o treinamento de gerenciamento dos pais, no qual o terapeuta familiar ensina os pais a mudar a maneira como reagem ao comportamento de seus filhos - tanto bom quanto ruim. Entre as sessões semanais, os pais praticam o que aprenderam e relatam o progresso ao terapeuta.
“Basicamente, o treinamento dos pais é sobre cenouras e paus”, diz Brady. “Na extremidade da cenoura, você trabalha para elogiar e recompensar seu filho por cooperar. No final, você estabelece consequências claras para o mau comportamento, geralmente envolvendo um tempo limite ou a remoção de uma recompensa.
O treinamento de gerenciamento dos pais costuma ser altamente eficaz, com o comportamento da criança melhorando dramaticamente em quatro dos cinco casos. Os pais que passam pelo treinamento geralmente relatam maior satisfação conjugal, bem como melhora no comportamento de seus outros filhos.
Enquanto alguns pais hesitam com a ideia de que são eles que precisam de treinamento, “eles precisam aprender a parar de entrar na arena com a criança e descer ao nível de brigas”, diz Silver. Os pais muitas vezes alimentam o problema aplicando uma disciplina excessivamente dura ou inconsistente. Em vez disso, os pais devem reafirmar sua autoridade estabelecendo recompensas e punições bem definidas e, em seguida, implementando-as de forma consistente e imparcial.
“Minha regra mais importante é que os pais não devem levar o comportamento TOD para o lado pessoal”, diz Riley. “Mantenha-se calmo e amigável sempre que intervir. Crianças de oposição têm radar para hostilidade adulta. Se eles perceberem sua raiva, eles vão corresponder a ela.”
Riley recomenda uma abordagem de “dois pedidos gratuitos”: “A primeira vez que você pedir a seu filho para fazer algo, dê a ele dois minutos para responder. Se ele não obedecer, diga calmamente: 'Agora estou pedindo uma segunda vez para você pegar seu casaco. Você entende o que estou pedindo para fazer e quais são as consequências se não o fizer? Por favor, tome uma decisão inteligente.' Se você tiver que perguntar pela terceira vez, a consequência pré-combinada entra em ação - a TV fica desligada por uma hora ou o videogame é retirado.
Como os pais podem se concentrar em bons comportamentos?
Recompensar o bom comportamento ou punir o mau comportamento não é um conceito revolucionário, mas com crianças de oposição, é mais fácil falar do que fazer. Os pais devem controlar seu impulso de gritar ou bater. Ao mesmo tempo, eles devem aprender a substituir “punições não aversivas” como castigos ou perda de privilégios.
Muitos pais de crianças opositoras estão tão focados em maus comportamentos que pararam de reforçar os positivos. No entanto, o reforço positivo é o coração e a alma do treinamento de gerenciamento de pais.
“Invariavelmente, os pais chegam ao tratamento com a ideia de suprimir, eliminar ou reduzir o comportamento problemático”, escreve Alan Kazdin, Ph.D., em Parent Management Training, um manual para terapeutas. Mas, de acordo com Kazdin, diretor do Centro de Estudos Infantis da Universidade de Yale em New Haven, Connecticut, o treinamento dos pais enfatiza o conceito de “opostos positivos”. “Por exemplo”, diz Kazdin, “os pais são questionados sobre o que fazer se quiserem que seus filhos parem de gritar, bater a porta ou jogar objetos quebráveis. As respostas envolvem reforçar falar baixinho, fechar a porta com cuidado e manusear os objetos com cuidado e não jogá-los.”
Kazdin afirma que ajudar os pais a aprender a elogiar o bom comportamento é um dos desafios mais difíceis que os terapeutas enfrentam. Ele diz que os pais muitas vezes “hesitam em elogiar um comportamento ou em usar reforçadores em geral porque sentem que o comportamento não deveria exigir nenhuma intervenção. 'Meu filho sabe como limpar seu quarto, ele simplesmente se recusa a fazê-lo', é um comentário típico dos pais.”
Como os pais podem oferecer elogios mais eficazes para uma criança desafiadora
Quando os pais oferecem elogios, eles devem ser entusiásticos. “Uma declaração sem entusiasmo de 'Bom' provavelmente não mudará o comportamento da criança”, diz Kazdin. O elogio deve especificar o comportamento louvável e, idealmente, incluir algum gesto não-verbal. Por exemplo, você pode dizer: “Foi maravilhoso como você tocou tão silenciosamente enquanto eu falava ao telefone!” e depois dê um beijo no seu filho.
Recompensas e punições apropriadas variam de criança para criança. Quanto mais criativamente você adaptar seu programa às habilidades e necessidades específicas de seu filho, melhor. Mas como Russell Barkley, Ph.D., professor de psiquiatria na Medical University of South Carolina em Charleston, escreve em Your Defiant Child, “A criatividade é sempre um trunfo para a criação de filhos, mas não pode segurar uma vela para consistência. A consistência na maneira como você trata seu filho – a maneira como você estabelece regras, transmite expectativas, presta atenção, incentiva o bom comportamento e impõe consequências para o mau comportamento – é a chave para limpar o ato de seu filho.”
Nunca perca de vista o fato de que crianças opositoras geralmente têm muito a oferecer, uma vez que seu comportamento está sob controle. “Crianças de oposição também costumam ser bastante envolventes e inteligentes”, diz Riley. “Eles tendem a ser otimistas e muito próprios, com sua própria maneira de ver o mundo. Depois de superar o desafio deles, há muito o que gostar.
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