"De tanto ver triunfar as nulidades, de tanto ver prosperar a desonra, de tanto ver crescer a injustiça, de tanto ver agigantarem-se os poderes nas mãos dos maus, o homem chega a desanimar da virtude, a rir-se da honra, a ter vergonha de ser honesto."
RUI BARBOSA

segunda-feira, 11 de fevereiro de 2013

263- Os Jogos da Raiva (TDAH e TOD) (ADHD & ODD)


Os Jogos da Raiva

Abatida pelo transtorno de oposição e desafio do seu filho? Pare com essa loucura – e com os surtos violentos – com essas estratégias para mudança. Por Karen Barrow.

Anne detesta acordar pela manhã. Seu filho, Sam, de nove anos de idade, é imprevisível. Às vezes ele segue as rotinas matinais. Outras vezes, ele briga por coisas pequenas – um pedido para se vestir, uma parada não programada a caminho da escola, ou um simples “não” a um pedido de pizza ou de dinheiro.

“Todo dia, nunca sei o que esperar dele”, diz Anne, que é gerente de relações públicas de um colégio particular em New Hampshire. “Ele começa a gritar e a chutar quando as coisas não são como ele quer”.

Sam foi diagnosticado com TDAH aos cinco anos e, enquanto explicasse algumas de suas dificuldades, tal diagnóstico nunca explicou seu temperamento agressivo e desafiador. Somente no início deste ano escolar Anne procurou ajuda para o comportamento do seu filho, que estava se tornando muito estressante para sua família. O pediatra diagnosticou que Sam sofria de TOD - Transtorno de Oposição e Desafio.

Reconheça o TOD em seu filho

Crianças com TOD têm um padrão de raiva, violência e comportamentos agressivos em relação a seus pais, cuidadores e outras figuras de autoridade. Antes da puberdade, o TOD é mais comum em meninos, mas, depois da puberdade, é igualmente comum em ambos os sexos. Sam não está sozinho em seu duplo diagnóstico de TDAH e TOD; calcula-se que até 40% das crianças com TDAH tenham TOD.

Toda criança age e testa seus limites de tempo em tempo, e o TOD parece o comportamento adolescente típico: responder, crises de raiva e agressividade. O primeiro passo para corrigir o comportamento problemático da criança é reconhecer o TOD. Como você sabe que seu filho está sendo apenas uma criança ou se ele precisa de ajuda profissional?

Não há uma linha clara entre o “desafio normal” e o TOD, diz Ross Greene, Ph.D., professor associado de clínica psiquiátrica na Harvard Medical School e autor do livro “The Explosive Child”. A falta de critério claro explica por que os profissionais geralmente discordam se uma criança deve ser diagnosticada com TOD.

Greene enfatiza que compete aos pais decidir quando procurar ajuda para uma criança desafiadora. “Se você estiver sofrendo com o comportamento do seu filho, e isso estiver causando interações desagradáveis em casa e na escola, você terá preenchidos os critérios para ter um problema”, diz Greene. “E eu sugiro que você procure auxílio profissional”.

Anne nunca tinha ouvido falar de TOD quando consultou uma terapeuta cognitiva comportamental para discutir estratégias de controle do comportamento errático do seu filho. Depois de ficar certo tempo na casa da família, observando Sam e suas interações com sua mãe, a terapeuta viu sinais de TOD. “Eu não sabia do que ela estava falando”, diz Anne. Na visita seguinte ao médico, Anne perguntou se o TOD podia explicar o comportamento de Sam, e o médico disse que sim.

“Quando penso sobre isso, o diagnóstico faz sentido”, diz Anne. “Nada que usei com minha filha mais velha – como somar algumas consequências antes de puni-la – para controlar seu comportamento, funcionou com Sam”.

Outra mãe, Jane Gazdag, contadora em Nava Iorque, começou a notar comportamento problemático em seu filho, Seamus Brady, agora com oito anos, quando ele tinha quatro anos de idade. “Ele gritava por duas ou três horas por causa de coisas pequenas”, diz Jane. “Ele brigava por tudo”.

Quando Jane descobriu que tinha parado de fazer coisas alegres com seu filho, como passar o dia em Manhattan, porque para ela seria muito estressante, ela suspeitou que ele tivesse TOD e falou sobre isso com o pediatra. Seamus foi diagnosticado com TOD.

Os sinais do TOD podem ser vistos no comportamento de uma criança em relação ao seu cuidador. O comportamento desafiador pode se espalhar a um segundo cuidador e aos professores ou demais figuras de autoridade, mas se aparece em uma criança com TDAH, o TOD aparecerá dentro de dois anos depois do diagnóstico do TDAH.

Se uma criança começa a se tornar desafiadora, há um modo fácil de dizer se o comportamento é uma consequência do TDAH ou se é um sinal do TOD. “O TDAH não é um problema de começar uma tarefa, é um problema de terminar uma tarefa”, diz Russel Barkley, Ph.D., professor de psiquiatria e de pediatria na Medical University of South Carolina. “Se uma criança não pode começar uma tarefa, é TOD”.

A ligação Impulsividade/Desafio

Entender por que o TOD é encontrado tão frequentemente em crianças com TDAH é entender as duas dimensões do transtorno – os componentes emocional e social, diz Barkley. Frustração, impaciência e raiva é parte do componente emocional. Discussão e desafio desmedido é parte do aspecto social.

Muitas crianças com TDAH são impulsivas, e isso dirige o componente emocional do TOD. “Para pessoas com TDAH, as emoções são expressas rapidamente, enquanto outras pessoas são capazes de conter seus sentimentos”, diz Barkley. Por isso que a pequena parte de crianças com o tipo desatento do TDAH é menos sujeita a desenvolver o TOD. Crianças que têm TDAH, com intensa impulsividade, são mais sujeitas a serem diagnosticadas com TOD.

Raiva e frustração são de manejo difícil em uma criança com TOD e TDAH, mas é o desafio que aumenta o estresse da família causado pelo TOD. O mais surpreendente é que os pais alimentam o desafio. Se um pai cede rapidamente quando a criança tem uma crise de raiva, a criança aprende que pode manipular as situações tornando-se enraivecida e iniciando uma briga. Esse aspecto do TOD é um comportamento aprendido, mas pode ser desaprendido por meio da terapia comportamental.

Primeiro o TDAH, depois o TOD

Antes de enfrentar o TOD da criança, é importante que o seu TDAH esteja controlado. “Quando reduzimos a hiperatividade, a impulsividade e a desatenção da criança, talvez por causa da medicação, observamos melhora simultânea do comportamento de oposição”, diz Greene.

Os medicamentos estimulantes tradicionais são a droga de escolha inicial porque têm mostrado que reduzem os prejuízos do TDAH, assim como do TOD, em até 50% em mais de 25 pesquisas publicadas, diz William Dodson, M.D., que se especializou no tratamento do TDAH, em Greenwood, Colorado. Medicamentos não estimulantes também podem ajudar. Em um estudo, os pesquisadores descobriram que a droga atomoxetina, a forma genérica do ingrediente ativo do Strattera, reduz significativamente os sintomas do TOD e do TDAH. Os pesquisadores notaram durante a pesquisa, publicada no Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, em março de 2005, que doses mais altas da medicação eram necessárias para controlar os sintomas em crianças que tinham como diagnóstico as duas condições.

O Strattera ajudou Seamus a controlar suas emoções, reduzindo o número e a intensidade de suas crises de raiva. “Fez uma grande diferença”, diz Jane. Para alguns, a medicação não é o bastante, e depois da criança ter os sintomas do seu TDAH sob controle, será a hora de atacar os comportamentos do TOD.

Embora haja pouca evidência a mostrar que algum tratamento seja eficiente no tratamento do TOD, muitos profissionais concordam que a terapia comportamental tem o maior potencial para ajudar. Há muitas formas de terapia comportamental, mas a abordagem mais comum é recompensar o bom comportamento e estabelecer consequências consistentes para ações e comportamentos inadequados.

Programas de terapia comportamental não começam com a criança; eles começam com o adulto. Como geralmente a criança com TOD tem um cuidador que a leva às crises de raiva e de comportamento violento, ou oferece punição inconsistente para o mau comportamento, a criança pensa que surtar lhe dará o que ela quer. Assim, o cuidador principal tem de ser educado para responder efetivamente a uma criança com TOD. Outra parte do treinamento dos pais é verificar se um deles é portador de TDAH sem diagnóstico; adultos com o transtorno são mais propensos a não controlar o comportamento da criança.

Estabelecer punição consistente é somente parte do programa de terapia comportamental; os pais precisam aprender a usar reforço positivo quando uma criança se comporta bem.

Mantenha o programa

Um terapeuta comportamental trabalha com os pais e a criança, juntos, para reduzir os problemas de comportamento. No topo da lista de Anne estava o “cale a boca” que seu filho gritava para todo mundo. Anne mantinha uma folha para anotar o número de vezes que seu filho gritava em um dia. Ao final do dia, Anne e seu filho viam o total juntos. Se o número estivesse abaixo da meta do dia, ela lhe dava uma pequena recompensa, um brinquedo ou um tempo a mais para jogar videogame. Dia a dia, Sam tentava reduzir o número de vezes que ele dizia “cale a boca”, e Anne tentava ser consistente em suas punições.

Todos os cuidadores de uma criança precisam participar do programa. Avós, professores, babás, e outros adultos que ficam por um tempo sozinhos com seu filho, precisam entender que a necessidade de consistência na terapia comportamental se estende a eles também.

“O TOD tem efeito deletério nos relacionamentos e na comunicação entre as crianças e os adultos”, diz Greene. “Você vai querer melhorar as coisas o mais rápido que puder”.

Anne acredita que sua diligência vai ser recompensada. “Esperamos que todo o trabalho que temos feito será, um dia, bom para o Sam”, ela diz.

Este artigo foi publicado no número de primavera de 2013 de ADDitude.

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