Os Jogos da Raiva
Abatida pelo transtorno de oposição e desafio do seu filho?
Pare com essa loucura – e com os surtos violentos – com essas estratégias para
mudança. Por Karen Barrow.
Anne detesta acordar pela manhã. Seu filho, Sam, de nove
anos de idade, é imprevisível. Às vezes ele segue as rotinas matinais. Outras
vezes, ele briga por coisas pequenas – um pedido para se vestir, uma parada não
programada a caminho da escola, ou um simples “não” a um pedido de pizza ou de
dinheiro.
“Todo dia, nunca sei o que esperar dele”, diz Anne, que é
gerente de relações públicas de um colégio particular em New Hampshire. “Ele
começa a gritar e a chutar quando as coisas não são como ele quer”.
Sam foi diagnosticado com TDAH aos cinco anos e, enquanto
explicasse algumas de suas dificuldades, tal diagnóstico nunca explicou seu
temperamento agressivo e desafiador. Somente no início deste ano escolar Anne
procurou ajuda para o comportamento do seu filho, que estava se tornando muito
estressante para sua família. O pediatra diagnosticou que Sam sofria de TOD - Transtorno
de Oposição e Desafio.
Reconheça o TOD em seu filho
Crianças com TOD têm um padrão de raiva, violência e
comportamentos agressivos em relação a seus pais, cuidadores e outras figuras
de autoridade. Antes da puberdade, o TOD é mais comum em meninos, mas, depois
da puberdade, é igualmente comum em ambos os sexos. Sam não está sozinho em seu
duplo diagnóstico de TDAH e TOD; calcula-se que até 40% das crianças com TDAH
tenham TOD.
Toda criança age e testa seus limites de tempo em tempo, e o
TOD parece o comportamento adolescente típico: responder, crises de raiva e
agressividade. O primeiro passo para corrigir o comportamento problemático da
criança é reconhecer o TOD. Como você sabe que seu filho está sendo apenas uma
criança ou se ele precisa de ajuda profissional?
Não há uma linha clara entre o “desafio normal” e o TOD, diz
Ross Greene, Ph.D., professor associado de clínica psiquiátrica na Harvard
Medical School e autor do livro “The Explosive Child”. A falta de critério
claro explica por que os profissionais geralmente discordam se uma criança deve
ser diagnosticada com TOD.
Greene enfatiza que compete aos pais decidir quando procurar
ajuda para uma criança desafiadora. “Se você estiver sofrendo com o
comportamento do seu filho, e isso estiver causando interações desagradáveis em
casa e na escola, você terá preenchidos os critérios para ter um problema”, diz
Greene. “E eu sugiro que você procure auxílio profissional”.
Anne nunca tinha ouvido falar de TOD quando consultou uma
terapeuta cognitiva comportamental para discutir estratégias de controle do
comportamento errático do seu filho. Depois de ficar certo tempo na casa da
família, observando Sam e suas interações com sua mãe, a terapeuta viu sinais
de TOD. “Eu não sabia do que ela estava falando”, diz Anne. Na visita seguinte
ao médico, Anne perguntou se o TOD podia explicar o comportamento de Sam, e o
médico disse que sim.
“Quando penso sobre isso, o diagnóstico faz sentido”, diz
Anne. “Nada que usei com minha filha mais velha – como somar algumas
consequências antes de puni-la – para controlar seu comportamento, funcionou
com Sam”.
Outra mãe, Jane Gazdag, contadora em Nava Iorque, começou a
notar comportamento problemático em seu filho, Seamus Brady, agora com oito
anos, quando ele tinha quatro anos de idade. “Ele gritava por duas ou três
horas por causa de coisas pequenas”, diz Jane. “Ele brigava por tudo”.
Quando Jane descobriu que tinha parado de fazer coisas
alegres com seu filho, como passar o dia em Manhattan, porque para ela seria
muito estressante, ela suspeitou que ele tivesse TOD e falou sobre isso com o
pediatra. Seamus foi diagnosticado com TOD.
Os sinais do TOD podem ser vistos no comportamento de uma
criança em relação ao seu cuidador. O comportamento desafiador pode se espalhar
a um segundo cuidador e aos professores ou demais figuras de autoridade, mas se
aparece em uma criança com TDAH, o TOD aparecerá dentro de dois anos depois do
diagnóstico do TDAH.
Se uma criança começa a se tornar desafiadora, há um modo
fácil de dizer se o comportamento é uma consequência do TDAH ou se é um sinal
do TOD. “O TDAH não é um problema de começar uma tarefa, é um problema
de terminar uma tarefa”, diz Russel Barkley, Ph.D., professor de
psiquiatria e de pediatria na Medical University of South Carolina. “Se uma
criança não pode começar uma tarefa, é TOD”.
A ligação Impulsividade/Desafio
Entender por que o TOD é encontrado tão frequentemente em crianças
com TDAH é entender as duas dimensões do transtorno – os componentes emocional
e social, diz Barkley. Frustração, impaciência e raiva é parte do componente
emocional. Discussão e desafio desmedido é parte do aspecto social.
Muitas crianças com TDAH são impulsivas, e isso dirige o
componente emocional do TOD. “Para pessoas com TDAH, as emoções são expressas
rapidamente, enquanto outras pessoas são capazes de conter seus sentimentos”,
diz Barkley. Por isso que a pequena parte de crianças com o tipo desatento do
TDAH é menos sujeita a desenvolver o TOD. Crianças que têm TDAH, com intensa
impulsividade, são mais sujeitas a serem diagnosticadas com TOD.
Raiva e frustração são de manejo difícil em uma criança com
TOD e TDAH, mas é o desafio que aumenta o estresse da família causado pelo TOD.
O mais surpreendente é que os pais alimentam o desafio. Se um pai cede
rapidamente quando a criança tem uma crise de raiva, a criança aprende que pode
manipular as situações tornando-se enraivecida e iniciando uma briga. Esse
aspecto do TOD é um comportamento aprendido, mas pode ser desaprendido por meio
da terapia comportamental.
Primeiro o TDAH, depois o TOD
Antes de enfrentar o TOD da criança, é importante que o seu
TDAH esteja controlado. “Quando reduzimos a hiperatividade, a impulsividade e a
desatenção da criança, talvez por causa da medicação, observamos melhora
simultânea do comportamento de oposição”, diz Greene.
Os medicamentos estimulantes tradicionais são a droga de
escolha inicial porque têm mostrado que reduzem os prejuízos do TDAH, assim
como do TOD, em até 50% em mais de 25 pesquisas publicadas, diz William Dodson,
M.D., que se especializou no tratamento do TDAH, em Greenwood, Colorado.
Medicamentos não estimulantes também podem ajudar. Em um estudo, os
pesquisadores descobriram que a droga atomoxetina, a forma genérica do
ingrediente ativo do Strattera, reduz significativamente os sintomas do TOD e
do TDAH. Os pesquisadores notaram durante a pesquisa, publicada no Journal of
the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, em março de 2005, que
doses mais altas da medicação eram necessárias para controlar os sintomas em
crianças que tinham como diagnóstico as duas condições.
O Strattera ajudou Seamus a controlar suas emoções,
reduzindo o número e a intensidade de suas crises de raiva. “Fez uma grande
diferença”, diz Jane. Para alguns, a medicação não é o bastante, e depois da
criança ter os sintomas do seu TDAH sob controle, será a hora de atacar os
comportamentos do TOD.
Embora haja pouca evidência a mostrar que algum
tratamento seja eficiente no tratamento do TOD, muitos profissionais concordam
que a terapia comportamental tem o maior potencial para ajudar. Há muitas
formas de terapia comportamental, mas a abordagem mais comum é recompensar o
bom comportamento e estabelecer consequências consistentes para ações e
comportamentos inadequados.
Programas de terapia comportamental não começam com a
criança; eles começam com o adulto. Como geralmente a criança com TOD tem um
cuidador que a leva às crises de raiva e de comportamento violento, ou oferece
punição inconsistente para o mau comportamento, a criança pensa que surtar lhe
dará o que ela quer. Assim, o cuidador principal tem de ser educado para
responder efetivamente a uma criança com TOD. Outra parte do treinamento dos
pais é verificar se um deles é portador de TDAH sem diagnóstico; adultos com o
transtorno são mais propensos a não controlar o comportamento da criança.
Estabelecer punição consistente é somente parte do programa
de terapia comportamental; os pais precisam aprender a usar reforço positivo
quando uma criança se comporta bem.
Mantenha o programa
Um terapeuta comportamental trabalha com os pais e a
criança, juntos, para reduzir os problemas de comportamento. No topo da lista
de Anne estava o “cale a boca” que seu filho gritava para todo mundo. Anne
mantinha uma folha para anotar o número de vezes que seu filho gritava em um
dia. Ao final do dia, Anne e seu filho viam o total juntos. Se o número
estivesse abaixo da meta do dia, ela lhe dava uma pequena recompensa, um
brinquedo ou um tempo a mais para jogar videogame. Dia a dia, Sam tentava
reduzir o número de vezes que ele dizia “cale a boca”, e Anne tentava ser
consistente em suas punições.
Todos os cuidadores de uma criança precisam participar do
programa. Avós, professores, babás, e outros adultos que ficam por um tempo
sozinhos com seu filho, precisam entender que a necessidade de consistência na
terapia comportamental se estende a eles também.
“O TOD tem efeito deletério nos relacionamentos e na
comunicação entre as crianças e os adultos”, diz Greene. “Você vai querer melhorar
as coisas o mais rápido que puder”.
Anne acredita que sua diligência vai ser recompensada. “Esperamos
que todo o trabalho que temos feito será, um dia, bom para o Sam”, ela diz.
Este artigo foi publicado no número de primavera de 2013 de
ADDitude.
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