356- TDAH - O tratamento do seu filho é o pacote completo?

A medicação trata somente as deficiências neuroquímicas do déficit de atenção. Nós temos de tratar, também, os problemas psicológicos e sociais. Por Larry Silver, M.D.

Terminei meu treinamento em psiquiatria geral, seguido por treinamento em psiquiatria da criança e do adolescente em meados de 1960. Minha especialidade médica era uma sub-especialidade relativamente nova da psiquiatria. Naquela época, a teoria de entender e tratar a criança era centrada na teoria psicanalítica e na psicoterapia psicanaliticamente orientada. Todo meu treinamento e supervisão clínica foram baseados nesse modelo. Eu era fascinado pela psicologia da mente. Mas, igualmente, era interessado na compreensão do funcionamento cerebral, e na relação entre o cérebro e a mente.

Com a permissão do diretor do meu programa de treinamento, atendi conferências de casos para os residentes em outra nova sub-especialidade médica, Neurologia da Criança. Lá, um menino tinha uma coisa chamada de Reação Hipercinética da Infância. Hoje ela é chamada de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. A criança era hiperativa e ia mal na escola. Ela foi medicada com dextroanfetamina e seus sintomas melhoraram.

Eu estava lidando com uma criança com sintomas semelhantes na terapia. Ela estava com todas as características de Reação Hipercinética da Infância. Eu discuti minha ideia de tentar a medicação. Meu supervisor não gostou da ideia de usar medicação em vez de psicoterapia e me encorajou a me concentrar na "psicodinâmica do caso". Eu estava frustrado por causa da falta de progresso do caso, então assumi o risco de me meter em apuros. Em colaboração com o pediatra do meu paciente, dei um jeito dele começar a tomar a dextroanfetamina. Os pais dele, assim como os professores e o paciente notaram uma dramática melhora. Ele conseguia ficar sentado na classe e se concentrar no seu trabalho. Seu comportamento bagunceiro cessou. Eu não podia explicar ao meu supervisor que tinha ignorado suas instruções e que tinha utilizado o tratamento medicamentoso. Então, eu tive de afirmar que a psicoterapia e a orientação dos pais tinha resultado na melhora dos comportamentos. Meu supervisor elogiou meu trabalho.

Como as Coisas Mudaram

Desde então, a psiquiatria da infância e da adolescência percorreram um longo caminho. Usamos um modelo biopsicossocial que leva em conta a função cerebral, assim como as funções, psicológica e social, todas no contexto da vida da criança dentro da família, na escola e com os colegas. Os estudos de crianças com TDAH nos ensinaram sobre a relação entre função cerebral, ou disfunção, a os comportamentos clínicos observados.

Muitos crêem que o TDAH foi o primeiro transtorno a ter demonstrado ser o resultado de uma deficiência na produção de um neurotransmissor específico, em áreas específicas do cérebro. A descoberta de que um grupo de medicamentos - chamados de estimulantes, porque estimulam células nervosas específicas a produzir mais do seu neurotransmissor deficitário - causava uma diminuição, ou o desaparecimento, da hiperatividade, desatenção e/ou impulsividade observadas abriu o campo da psicofarmacologia da criança.

Atualmente, sabemos de outros transtornos que são o resultado de uma deficiência de neurotransmissores específicos em áreas específicas do cérebro. Até hoje, não encontramos um transtorno que pareça ser o resultado de um excesso de um neurotransmissor produzido em área específica do cérebro). Para cada um desses transtornos, temos medicamentos que aumentam a produção do neurotransmissor, levando à melhora. Foram estudos de indivíduos com TDAH que expandiram nosso conhecimento da neurociência e do tratamento de doenças neurologicamente estabelecidas.

Lições Aprendidas

Deixem-me voltar à minha história. Depois dos meus anos de treinamento, ingressei na faculdade de um centro médico universitário. Onze anos depois, mudei-me para o National Institute of Mental Health (Instituto Nacional de Saúde Mental). Depois, voltei para um centro médico universitário. Nesses mais de 40 anos, minhas áreas principais de pesquisa, de trabalhos clínicos escritos e de atividade clínica foram sobre o TDAH e as Dificuldades de Aprendizagem. Durante esses anos, o pêndulo gradualmente oscilou dos modelos psicológicos para os biológicos para a compreensão do comportamento normal e da psicopatologia. Hoje, o pêndulo está no centro, com atenção igual na disfunção cerebral e nos desafios psicológicos e sociais.

Agora sabemos que uma deficiência de um neurotransmissor específico em áreas específicas do cérebro explica as dificuldades encontradas em uma criança ou um adulto com TDAH. Sabemos que certas medicações corrigem a deficiência do neurotransmissor, resultando em uma redução ou na eliminação dessas dificuldades. Também aprendemos que medicamentos isoladamente não são suficientes. Uma pessoa diagnosticada com TDAH vive em uma família e precisa funcionar em um mundo real, com todas suas expectativas e demandas. Não podemos tratar somente a deficiência neuroquímica.

Ainda há médicos, incluindo alguns psiquiatras da infância e da adolescência, que parecem ter se fixado em um só lado do problema. Seu foco é muito intenso na medicação e muito fraco na exploração dos possíveis desafios familiares e psicossociais.

Deixem-me lhes dar um exemplo. Um pai leva seu filho ao médico de família. O pai diz: "O professor dele diz que ele não consegue ficar sentado quieto e que não está prestando atenção à aula. Eu vejo as mesmas coisas em casa." O médico escuta hiperatividade e desatenção e conclui que é TDAH, e preenche a receita com um estimulante. 

No que o médico errou? A inquietação e a desatenção podem ser o resultado de dificuldades com as tarefas acadêmicas, possivelmente devido a uma Dificuldade de Aprendizagem. Ou as dificuldades podem refletir o estresse na família por problemas entre os pais. A hiperatividade poderia ser o resultado de ansiedade, não de TDAH.

Os médicos e os pais devem se lembrar: Nem todos os indivíduos que são hiperativos, desatentos e/ou impulsivos têm TDAH. 

Os comportamentos vistos em crianças, adolescentes ou adultos que têm TDAH podem também ser vistos em indivíduos com outras doenças - depressão, ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo, para citar algumas. Também é possível que tais comportamentos sejam o resultado da frustração do estudante na escola, por causa de uma Dificuldade de Aprendizagem, outro transtorno relacionado com o cérebro.

Precauções para todos nós

É importante determinar se os comportamentos são neurologicamente ou psicologicamente baseados. Temos protocolos clínicos em nosso Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais (DSM-V) para ajudar a distinguir entre os dois. 
Se a inquietação, desatenção, dificuldades de organização, ou impulsividade se iniciam em certa hora ou ocorrem somente em certas situações, é provavelmente um problema psicológico. 
Se os comportamentos são crônicos (você os notou desde a infância) e invasivos (ocorrem em casa, na escola, no trabalho, com os colegas), provavelmente são um problema derivado do cérebro, tal como o TDAH.

Para seu médico fazer um diagnóstico de TDAH, ele deve provar que esses problemas observados são o resultado de problemas relacionados com o cérebro, não psicológicos, familiares ou derivados do estresse social. Como isso é feito?

1- Documente quais comportamentos a criança ou o adulto têm.

2- Mostre que esses comportamentos são crônicos.

3- Mostre que esses comportamentos são invasivos. Se os comportamentos identificados começaram em certa época da vida ou se ocorrem somente em certas situações, o TDAH não deve ser considerado.

Têm sido, para mim, 40 anos maravilhosos, fazer parte da transição de um modelo psicológico de entendimento do comportamento para um modelo que envolve fatores biológicos, psicológicos e sociais. Em grande parte, o estudo do TDAH me levou a essa jornada.

Larry Silver, M.D.

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