Decifrando a irritabilidade em crianças: causas e links para comorbidades

A irritabilidade é para os profissionais de saúde mental o que a febre é para os pediatras: um sintoma central de muitas condições díspares. Este guia para irritabilidade oferece uma visão geral dessas condições e abordagens de tratamento para cada uma. Por William French março/2023

O que é irritabilidade?

Rabugento. Temperamental. Facilmente frustrado e irritado. Mal-humorado.

Todos os jovens experimentam esses sintomas de irritabilidade – um estado emocional caracterizado pela propensão à raiva – de tempos em tempos. Mas a irritabilidade, especialmente se for persistente, intensa e afetar o funcionamento, pode indicar algo mais do que o desenvolvimento típico da adolescência. Do transtorno de deficit de atenção e hiperatividade (TDAH) ao transtorno disruptivo da desregulação do humor (TDDH) e ao transtorno bipolar (TB), a irritabilidade é um sintoma e uma característica compartilhada por várias condições psiquiátricas.

Rastrear com precisão a irritabilidade clinicamente significativa para a(s) condição(ões) correta(s) – um processo que requer um diagnóstico diferencial cuidadoso – é o primeiro passo para gerenciá-la. Mas, independentemente do diagnóstico, todas as crianças e adolescentes com irritabilidade intensa podem se beneficiar do desenvolvimento de habilidades de regulação emocional e comportamental. Pesquisas emergentes sobre irritabilidade na juventude fornecem ideias valiosas e orientações para intervenções.

O que causa irritabilidade em crianças? A irritabilidade (em níveis normativos) pode ser causada e desencadeada por estresse, sono insuficiente e/ou alterações de humor durante a puberdade. A irritabilidade atinge níveis clinicamente significativos quando é persistente, grave e/ou inconsistente com a idade e o desenvolvimento. Acredita-se que a irritabilidade grave afete até 5% das pessoas. A irritabilidade também está entre as razões mais comuns para o encaminhamento de jovens para atendimento psiquiátrico. Os pesquisadores acreditam que défices em certos processos cerebrais explicam a irritabilidade patológica.

Irritabilidade e Não Recompensa Frustratória

A irritabilidade ocorre quando não conseguimos atingir o objetivo ou a recompensa que queremos – um conceito conhecido como não recompensa frustrante. Cérebros saudáveis aprendem quando esperar recompensas e como ajustar comportamentos para tornar mais provável atingir uma recompensa ou meta (e evitar punições). Os pesquisadores levantam a hipótese de que os jovens irritáveis exibem défices nesses processos, o que torna mais provável a experiência frustrante de não recompensa e a tarefa de contorná-la mais difícil.

Irritabilidade e deficit de processamento de ameaças

Raiva e agressão são respostas normais a uma ameaça. Mas, em comparação com crianças não irritáveis, os jovens irritáveis podem interpretar erroneamente estímulos neutros ou de baixo nível como altamente ameaçadores – um deficit no processamento de ameaças que pode dar lugar a explosões de temperamento e agressão. Pesquisadores teorizam que os défices de processamento de recompensa e ameaça interagem e intensificam a irritabilidade em crianças.

Irritabilidade Tônica vs. Irritabilidade Fásica

Compreender a irritabilidade com base em sua persistência é especialmente útil para o diagnóstico. Um paciente exibe irritabilidade tônica (crônica) quando a raiva, o mau humor e o aborrecimento são persistentes e fazem parte de seu humor básico. Esse tipo de irritabilidade prediz distúrbios internalizantes subsequentes, como depressão e ansiedade.

Explosões de temperamento e agressividade, por outro lado, caracterizam a irritabilidade fásica (episódica). Essa dimensão da irritabilidade prevê transtornos de externalização subsequentes, como TDAH e TOD, para citar alguns.

Irritabilidade em todas as condições: características distintivas

Como um sintoma transdiagnóstico não específico, a irritabilidade é para os profissionais de saúde mental o que a febre é para os pediatras. Assim como a febre é um sintoma central de inúmeras doenças e infecções, a irritabilidade é um sintoma central de muitas condições mentais.

Podemos restringir a irritabilidade à sua causa provável observando os critérios diagnósticos e as características associadas das condições em que a irritabilidade é um fator proeminente.

TDDH

A irritabilidade crônica e grave está no cerne do TDDH, o que faz com que as crianças tenham explosões frequentes e extremas, geralmente em resposta à frustração, que são desproporcionais à situação ou ao gatilho. Explosões podem ser na forma de raiva verbal ou agressão física.

TDDH apareceu pela primeira vez no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5) em resposta a preocupações de que um subconjunto de crianças cronicamente irritáveis estava sendo diagnosticado incorretamente e/ou tratado para transtorno bipolar pediátrico.

Características de humor

• Explosões de temperamento devem ocorrer, em média, três ou mais vezes por semana em, pelo menos, dois ambientes e por mais de um ano para merecer um diagnóstico de TDDH (Transtorno disruptivo da desregulação do humor).

• Entre as explosões, as crianças com TDDH devem exibir um humor persistentemente irritável ou raivoso em, pelo menos, dois cenários. Assim, a irritabilidade tônica e fásica, em níveis mais elevados, caracterizam o TDDH.

Aspectos associados

TDDH pode coocorrer com TDAH, transtorno de conduta e transtorno depressivo maior (TDM).

Idade de início

O TDDH não pode ser diagnosticado antes dos 6 anos de idade, mas os sintomas devem estar presentes aos 10 anos.

Exclusões

• O TDDH não pode coocorrer com transtorno de oposição desafiante (TOD), transtorno explosivo intermitente (TEI) ou transtorno bipolar. Se uma criança atende aos critérios para TOD e TDDH, ela deve receber apenas o último diagnóstico.

• TDDH não pode ser diagnosticado se uma criança experimentou um episódio maníaco ou hipomaníaco.

TOD

Um padrão de humor raivoso/irritável, comportamentos argumentativos/desafiadores ou desejo de vingança definem o TOD. Os três sintomas a seguir compõem a categoria de humor raivoso/irritável do TOD:

• muitas vezes perde a paciência

• é frequentemente sensível ou facilmente irritado

• muitas vezes está zangado e ressentido

Características de humor adicionais

• Dados os critérios de diagnóstico do TOD, segundo os quais as crianças precisam de, pelo menos, quatro sintomas de qualquer uma dessas categorias para merecer o diagnóstico, é possível que alguns pacientes caiam no subtipo irritável/raivoso do TOD, enquanto outros caiam no subtipo argumentativo/desafiador.

• Irritabilidade tônica e fásica caracterizam o subtipo raivoso/irritável de TOD.

TOD vs. TDDH

• Embora explosões de temperamento e irritabilidade ocorram em TOD e TDDH, elas são mais graves e frequentes em TDDH.

• Os comportamentos TOD devem ocorrer pelo menos uma vez por semana durante, pelo menos, seis meses e precisam ser confinados a apenas um ambiente para merecer o diagnóstico, ao contrário do TDDH.

Aspectos associados

• O subtipo raivoso/irritável de TOD está associado ao aumento do risco de depressão e ansiedade.

• TOD e TDAH são altamente comórbidos; TOD pode ser a comorbidade mais comum entre crianças com TDAH.

Idade de início

Embora os sintomas de TOD possam aparecer durante os anos pré-escolares, o TOD geralmente se desenvolve um pouco mais tarde, geralmente após o início do TDAH. TOD também pode começar mais tarde na adolescência.

Transtorno bipolar (TB)

A irritabilidade é um dos sinais cardinais dos episódios maníacos que ocorrem no transtorno bipolar, caracterizado por mudanças extremas de humor e comportamento. Os seguintes sintomas podem acompanhar a irritabilidade durante um episódio maníaco:

• autoestima inflada ou grandiosidade

• diminuição da necessidade de sono

• loquacidade

• devaneios

• distração

• comportamentos arriscados e impulsivos

Características de humor adicionais A Irritabilidade no transtorno bipolar é episódica/fásica. Quando uma criança com transtorno bipolar é eutímica (ou seja, não está em um episódio de mania ou depressão), ela não fica irritável – um fator-chave que distingue o transtorno bipolar do TDDH e de outras condições em que a irritabilidade é tônica/crônica.

Idade de Início

O transtorno bipolar geralmente surge durante a adolescência ou na idade adulta, embora uma parte dos pacientes diagnosticados apresente sintomas do transtorno antes dos 13 anos de idade.

Aspectos associados e fatores de risco

• Uma história familiar de TB aumenta muito as chances de um paciente desenvolver TB

• Depressão de início precoce e padrões sazonais para episódios de humor podem ser sinalizadores “amarelos” para TB.

TDAH

Embora pensado principalmente em termos de desatenção, impulsividade e hiperatividade, o TDAH traz dificuldades significativas de regulação emocional, incluindo níveis elevados de irritabilidade, para quase metade das crianças com TDAH. De fato, muitos pesquisadores consideram a desregulação emocional uma característica central do TDAH.

Características de humor adicionais

• A pesquisa indica que cerca de 30% das crianças com TDAH se encaixam em um perfil raivoso/irritável. Ou seja, eles têm altos níveis de raiva e demoram mais para retornar aos níveis básicos de humor.

• Os sintomas de labilidade emocional (raiva, irritabilidade, baixa tolerância à frustração etc.) aumentam a gravidade dos principais sintomas do TDAH em crianças.

• A irritabilidade fásica (ou seja, explosões de temperamento) está ligada ao TDAH.

• A irritabilidade está mais associada ao tipo combinado de TDAH do que aos tipos desatento e hiperativo/impulsivo.

Aspectos associados

O TDAH é comorbidade com outras condições em que a irritabilidade é uma característica ou sintoma comum, como TOD e TDDH. Alguns sintomas de TDAH não ligados à irritabilidade, como fala acelerada, distração e energia incomum, se sobrepõem ao transtorno bipolar.

Outras condições ligadas à irritabilidade

• DEPRESSÃO: A irritabilidade é um sintoma de depressão em crianças e adolescentes, mas não em adultos.

• TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG): O TAG é o único transtorno de ansiedade no DSM-5 em que a irritabilidade é um sintoma listado, embora pesquisas relacionem a irritabilidade a vários transtornos de ansiedade.

Gerenciando a irritabilidade: abordagens transdiagnósticas e direções futuras

Se a irritabilidade estiver ligada a uma condição, a identificação precoce é importante para interromper o desenvolvimento da psicopatologia ao longo do tempo.

Embora a irritabilidade difira em gravidade, frequência e persistência entre as condições, os médicos ainda podem se referir a um conjunto básico de princípios e abordagens para seu manejo, independentemente da condição. Pesquisas em andamento também apontam para possíveis intervenções farmacológicas para irritabilidade.

Acompanhe o Programa FIRST

O programa FIRST é uma abordagem de tratamento projetada para abordar problemas comportamentais e emocionais, incluindo irritabilidade e raiva, em crianças e adolescentes. Os cinco princípios do FIRST são os seguintes:

• Sentir-se calmo: As técnicas de autocalmização e relaxamento (por exemplo, exercícios respiratórios, relaxamento muscular progressivo) podem ajudar a aliviar a frustração, a raiva e a irritabilidade no momento.

• Aumentar a motivação: as crianças precisam de elogios, recompensas e outros motivadores atraentes para reforçar os comportamentos desejados em detrimento dos mal adaptativos.

• Pensamentos reparadores: Os pensamentos influenciam sentimentos e comportamentos. Identificar pensamentos distorcidos que podem dar lugar a sentimentos de irritabilidade e frustração pode ajudar a reduzir esses resultados.

• Resolução de problemas: A resolução de problemas é uma habilidade valiosa que pode ajudar as crianças a superar os problemas que podem agravar a irritabilidade e a raiva.

• Tentar o contrário: as crianças devem se envolver em atividades que combatem diretamente o problema comportamental e/ou emocional.

TCD (Terapia Comportamental Dialética)

A terapia comportamental dialética para crianças (TCD) destina-se a tratar desregulação emocional e comportamental grave em jovens de 6 a 12 anos. A TCD compreende treinamento para pais, aconselhamento infantil e treinamento de habilidades entre pais e filhos. Combinados, esses componentes ajudam os jovens a se autorregular.

Os resultados de um estudo recente sobre TCD adaptado para jovens com TDDH (que atualmente não possui tratamentos empiricamente estabelecidos) são promissores. No pequeno estudo, as crianças submetidas à TCD apresentaram maior melhora dos sintomas em comparação com as crianças do grupo sem TCD. Pais e filhos do grupo TCD também expressaram maior satisfação com o tratamento do que os participantes do grupo não TCD.

MEDICAMENTOS

Estimulantes, inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs) e antipsicóticos atípicos são promissores no tratamento da irritabilidade em crianças e adolescentes. Sabe-se que os estimulantes diminuem a irritabilidade em crianças com TDAH isoladamente e naquelas com TDDH comórbido. A risperidona é atualmente usada para tratar a irritabilidade em uma ampla gama de condições.

Pesquisas recentes sobre citalopram, um antidepressivo, apontam para novas direções em possíveis tratamentos para irritabilidade. Em um pequeno teste de jovens com sintomas graves de irritabilidade que foram pré-tratados com metilfenidato, aqueles que tomaram citalopram, como complemento, observaram uma redução nos sintomas (incluindo explosões de raiva) em comparação com aqueles que receberam placebo. Mais pesquisas são necessárias para entender a eficácia desses medicamentos na redução da irritabilidade.

O conteúdo deste artigo foi derivado, em parte, do webinar ADDitude ADHD Experts intitulado “ Emotion Regulation Difficulties in Youth: ADHD Irritability vs. DMDD vs. Bipolar Disorder” [Video Replay & Podcast #435] com William French, MD, DFAACAP., que foi ao ar em 14 de dezembro de 2022.