15- Crianças com o Transtorno de Oposição e Desafio

Todas as crianças são do contra algumas vezes, particularmente quando estão cansadas, com fome, estressadas ou nervosas. Elas podem contestar, responder, desobedecer e desafiar os pais, professores, e outros adultos. O comportamento de oposição freqüentemente é uma parte normal do desenvolvimento entre os dois e três anos de idade e no início da adolescência. Entretanto, comportamentos claramente hostis e de não cooperação tornam-se um problema sério quando são muito freqüentes e tão consistentes que se sobressaem quando comparados aos de outras crianças da mesma idade e nível de desenvolvimento, e quando afetam a vida social, familiar e acadêmica da criança.
Nas crianças com o TOD (ou TDO) há um permanente padrão de comportamento hostil, não cooperativo e desafiador contra as figuras de autoridade, que interfere com o funcionamento no dia-a-dia da criança. Os sintomas do TOD incluem:

• Freqüentes crises de birra

• Desentendimentos excessivos com adultos

• Freqüentes questionamentos das regras

• Desafio ativo e recusa a obedecer aos pedidos e às regras dos adultos

• Tentativas deliberadas de incomodar ou de enervar os adultos

• Culpar os outros por seus erros e mal comportamentos

• Freqüentemente irritada e incomodada pelos outros

• Raivas e ressentimentos freqüentes

• Maldosa e cheia de ódio quando está nervosa

• Atitude agressiva e desejosa de vingança

Os sintomas são vistos geralmente em várias circunstâncias, mas podem ser muito intensos no lar ou na escola. De 1 a 16% de todas as crianças em idade escolar e dos adolescentes têm TOD. As causas do TOD são desconhecidas, mas muitos pais relatam que seus filhos com TOD eram mais rígidos e exigentes do que os irmãos desde pequenos. Podem ter um papel os fatores biológicos, psicológicos e sociais.

Uma criança que apresente os sintomas do TOD deve ter uma avaliação completa. É importante procurar por outros transtornos que podem estar presentes, tais como o TDAH, Dificuldades de Aprendizagem, Transtornos do Humor (Depressão, Transtorno Bipolar) e Transtorno de Ansiedade. Pode ser difícil melhorar os sintomas de TOD sem tratar o transtorno coexistente. Algumas crianças com TOD podem evoluir para o Transtorno de Conduta.

O tratamento do TOD pode incluir: Programas de Treinamento em Gerenciamento para os Pais, para ajudá-los e aos outros a lidar com os comportamentos da criança. A Psicoterapia Individual para desenvolver um manejo mais eficiente da raiva. Psicoterapia Familiar para melhorar a comunicação e o entendimento mútuo. Terapias de Treinamento e de Desenvolvimento de Habilidades Cognitivas e de Solução de Problemas para auxiliar a resolver os problemas e a diminuir a negatividade. Treinamento de Habilidades Sociais para aumentar a flexibilidade e melhorar as habilidades sociais e a tolerância à frustração com os colegas.

A medicação pode auxiliar no controle de alguns dos sintomas mais incomodativos do TOD assim como dos sintomas relacionados às condições coexistentes tais como TDAH, ansiedade e transtornos do humor.
Copyright © 2006 by the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry

14- Focalizando a atenção das crianças desatentas com TDAH

Maneiras criativas de manter as crianças desatentas com TDAH e dificuldades de aprendizagem focalizadas e engajadas na classe e em casa. Os editores de ADDitude.

Provavelmente você notou que uma criança com TDAH pode focalizar intencionalmente em certas atividades (o que se denomina hiperfocalização) – jogar videogueimes, por exemplo. Mas quando o assunto é trabalho escolar, ela tem muita dificuldade de se manter atenta.
Os pesquisadores reconhecem que o TDAH não prejudica a capacidade de prestar atenção, mas sim a habilidade de controlar no que se presta atenção. A medicação pode fazer muito para ajudar as crianças a se concentrar, mas os portadores de TDAH podem se beneficiar das estratégias listadas aqui.

Em classe

Sente os portadores de TDAH longe de distrações, tais como portas, janelas, e áreas de muito movimento. Ponha colegas bem comportados ao redor deles. Arrume a mobília da classe de modo que você possa circular livremente e tenha acesso a todos os estudantes – seus movimentos manterão o interesse deles e lhe permitirão redirecionar um aluno cuja atenção se perdeu.
• Torne as aulas interessantes, alegres, enigmáticas. Apague as luzes e use lanternas para iluminar objetos ou palavras no quadro negro. Convide um visitante de surpresa. Desenhe figuras gozadas para ilustrar os pontos chave, e convide alunos ao quadro negro para fazer o mesmo. Sempre que for possível, planeje as aulas a respeito de acontecimentos recentes ou tópicos de interesse dos estudantes. Mantenha a atenção deles com resultados de futebol e outras estatísticas durante as aulas de matemática.
• Varie os métodos de ensino. Limite a quantidade de tempo em que você fala aos estudantes enquanto eles escutam. Faça-os cantar as tabuadas, marque com batidas as sílabas das palavras, ou faça perguntas para que os colegas deles respondam.

Em casa

• Dê a medicação corretamente. Se a sua criança toma medicações para TDAH, tenha certeza de que ela toma a medicação corretamente e na dosagem certa. Quando associados a técnicas comportamentais, estimulantes e outras drogas para o TDAH podem melhorar dramaticamente a habilidade de focalização da criança.
• Torne o aprendizado uma coisa ativa. Encoraje sua criança a se envolver completamente em sua tarefa de casa. Faça com que ela sublinhe o material de leitura com lápis coloridos ou desenhe cartões para ilustrar as palavras do vocabulário. Quando ela estiver trabalhando com problemas de matemática, deixe que ela use grãos de milho ou pipocas para fazer os cálculos.
• Ensine a automonitorização. Ajude sua criança a se tornar consciente das coisas que a tornam distraída. Com tempo e prática, ela saberá o que é estar distraída, e reconhecerá quando sua atenção estiver se desviando. Os portadores de TDAH se beneficiam de afirmações positivas, tais como “Vou prestar atenção no meu trabalho” . Ensine sua criança a repetir isso para se encorajar e se manter ativa.
• Realize jogos de prender a atenção. Muitos jogos clássicos infantis, incluindo “Simon Says” e dança de cadeiras, requerem atenção e boa capacidade de escutar. Num jogo chamado “ Champion Distractor” , um jogador se focaliza no término de uma tarefa, enquanto o outro tenta distraí-lo. Para vencer o jogo, o jogador precisa ser um bom distraidor, e ser capaz de evitar ser distraído.
• Gaste mais tempo fora. Estudos recentes ligam o tempo gasto fora, especialmente em ambientes naturais, com melhora da concentração. Tente caminhar ou dirigir por caminhos "verdes" até a escola, e dê à sua criança tempo para brincar fora de casa antes de ela sentar-se para fazer as tarefas de casa.
Este artigo foi traduzido do número Outono/2009 de ADDitude magazine.

13- O TDAH não pode pura e simplesmente ser secundário ao modo como as crianças são educadas pelos pais?

Dificilmente. Todos nós sabemos como algumas crianças se tornam muito malcomportadas em função do modo pelo qual foram criadas. A educação dada pelos pais ou por aqueles que criaram a criança, sem sombra de dúvida, tem papel crucial na forma como ela se comporta.
Mas isso não é o mesmo que sofrer de TDAH. Uma coisa é ser mal-educada, não saber comportar-se em determinadas situações; outra bem diferente é ter um transtorno bem específico que é motivo de pesquisa em todo o mundo. Só confunde uma coisa com outra quem realmente não sabe nada sobre o TDAH.
Ao contrário do que se pensa (e dizem alguns profissionais, infelizmente, com pouco conhecimento acerca do assunto), o diagnóstico do TDAH, quando feito de forma correta e obedecendo a critérios bem objetivos, é extremamente confiável.
O quadro descrito é o mesmo desde o século XIX (por incrível que pareça!), apesar de mudarem os nomes, o que é aceito como sintomas e as causas suspeitadas. Além disso, os sintomas são os mesmos em diferentes culturas, como foi demonstrado num estudo com crianças da América do Sul, da China, do Japão, da Europa e da Índia. Podem existir culturas mais diferentes? E que tal os sintomas serem os mesmos há mais de um século, apesar de terem existido tantas mudanças na forma de criar os filhos, no sistema educacional e na vida em geral? E, mesmo assim, os sintomas descritos naquela época eram praticamente os mesmos. Não, definitivamente o TDAH não é secundário ao modo pelo qual as crianças são criadas. No Mundo da Lua pg. 47

12- O comportamento dos pais em relação aos filhos pode agravar o TDAH?

Sim, pode ter certeza disto! As atitudes que os pais têm em relação a seu filho não são a causa do TDAH, mas podem contribuir para acentuar os comportamentos inadequados que eles apresentam. Vamos ver alguns exemplos disso:

1- Pais que têm dificuldade em estabelecer normas de comportamento bem claras e definidas podem contribuir para um aumento dos vários comportamentos inadequados das crianças com TDAH, porque elas não terão parâmetros que norteiem seu comportamento. Alguns exemplos comuns:
• O pai diz que não se deve gritar dentro de casa, mas ele mesmo grita quando briga com a mãe ou qualquer outra pessoa. O mesmo vale para palavrões;
• O pai explica que “mentir é feio”, mas o filho presencia o pai dizer “pequenas mentiras” ao telefone, em vez de dizer a verdade;
• A mãe insiste que ele “coma com modos” quando está fazendo as refeições com o restante da família ou com estranhos, mas o pai come “sem modos” em várias outras ocasiões e ela nada faz ou nenhuma “conseqüência” mais evidente é observada pela criança.

2- Quando os pais discordam muito entre si sobre o modo como educar seus filhos, tornando as regras familiares confusas. A criança, em geral, fica sem saber o que será realmente exigido dela. Alguns exemplos comuns:
• O pai coloca o filho de castigo por algo que ele fez e a mãe, com o “coração mole” , o retira do castigo pouco tempo depois, sem que ele tenha sido cumprido;
• A mãe pede para “não contar para o pai” algo que o filho fez.

3- Um estilo de educação muito “permissivo” , em que os pais toleram muitos comportamentos inadequados da criança. Ela nunca é treinada, ao longo de sua infância e da adolescência, para lidar com limites (que terá de enfrentar ao longo de toda a vida, não tem jeito). Alguns exemplos:
• As crianças ficam correndo e fazendo bagunça numa sala ou restaurante, mas os pais apenas pedem para “não fazer isto” umas cem vezes seguidas, sem tomar nenhuma providência concreta. Quando o fazem, parecem estar eles mesmos prestando atenção em outra coisa (na conversa com os outros adultos, por exemplo) e o castigo (uma palmada, etc.) parece algo perdido no meio de tudo;
• Os pais defendem a todo custo o seu filho na escola, mesmo quando está claro que ele estava errado e foi corretamente punido pelos professores.

4- Por outro lado, famílias muito exigentes que não conseguem dosar a liberdade que devem dar para pequenos erros. Todo mundo pode errar de vez em quando! Esses pais podem colaborar para o aumento da ansiedade, a sensação de frustração e a irritação das crianças e dos adolescentes com TDAH;

5- Algumas famílias costumam discutir com freqüência, berrar e eventualmente bater nos filhos, ou seja, têm um estilo agressivo de resolver os conflitos dentro de casa. Levando-se em consideração que os pais servem como modelos para seus filhos, que tendem a imitá-los, tais comportamentos podem gerar ou acentuar a freqüência de comportamentos agressivos e opositivos na criança.
No Mundo da Lua, pg. 57

11- O que acontece com quem herda a predisposição para o TDAH?

Estas pessoas têm uma alteração nas substâncias que passam as informações entre as células nervosas, os chamados neurotransmissores. No caso do TDAH, são a Dopamina, e a Noradrenalina que estão deficitárias. Esses neurotransmissores são importantes especialmente na região anterior do cérebro, o lobo frontal, e suas conexões para vários outros locais do cérebro.
O lobo frontal é responsável por várias coisas:
a) A atenção;
b) A capacidade de se estimular sozinho para fazer as coisas;
c) A capacidade de manter essa estimulação ao longo do tempo, sem “perder o gás” (sem perder a energia e o interesse);
d) A capacidade de fazer um planejamento, traçando objetivos e metas;
e) A capacidade de verificar o tempo todo se os planos estão saindo conforme o desejado e modificá-los se for o caso;
f) A capacidade de “filtrar” as coisas que não interessam para aquilo que se está fazendo no momento, sejam elas externas (distratores do ambiente) ou internas (pensamentos);
g) A capacidade de controlar o grau de movimentação corporal, os atos motores;
h) A capacidade de controlar impulsos
i) A capacidade de controlar as emoções e não permitir que elas interfiram muito no que se está fazendo;
j) A memória que depende da atenção.
Imagine agora que o funcionamento do lobo frontal não está 100% por conta de um déficit na utilização dos neurotransmissores naquele local e que todas essas coisas listadas acima não vão acontecer de modo satisfatório. Pronto, você já conhece em profundidade os sintomas do TDAH.
"No Mundo da Lua" pg. 45

10- Acomodações em classe e auxílios para os alunos com TDAH

Em sala de aula, seu filho com déficit de atenção pode ter dificuldade em focalizar, organizar-se, socializar ou completar as tarefas. Proponha estas soluções ao professor para criar um ambiente de aprendizagem mais amigável .

1- Acomodações para o trabalho em classe

• Quando você vir este comportamento: Facilmente distraído pela atividade da classe
- Tente isto: Ponha o aluno sentado na frente e no centro, longe de distrações

• Quando você vir este comportamento: Interfere na aula para ganhar atenção negativa
- Tente isto: Ponha o aluno sentado ao lado de um aluno modelo

• Quando você vir este comportamento: Não liga para o espaço pessoal; vai até as carteiras para conversar ou para mexer com os outros alunos
- Tente isto: Aumente a distância entre as carteiras

2- Acomodações para as tarefas

• Quando você vir este comportamento: Incapaz de completar a tarefa no tempo dado
- Tente isto: Permita um tempo extra para o término da tarefa passada

• Quando você vir este comportamento: Vai bem no início de uma tarefa, mas a qualidade do trabalho decresce perto do final
- Tente isto: Divida a tarefa em várias partes menores; encurte as tarefas ou diminua o período de tarefas

3- Acomodações para organização

• Quando você vir este comportamento: Não encontra as folhas dos trabalhos
- Tente isto: Recomende ficheiros com divisores e pastas de arquivo

• Quando você vir este comportamento: Dificuldade de se lembrar das tarefas de casa
- Tente isto: Dê ao estudante um livro de anotação dos trabalhos; supervisione a baixa dos trabalhos anotados

• Quando você vir este comportamento: Perde os livros e cadernos
- Tente isto: Permita que o aluno tenha um conjunto de livros de reserva em casa

4- Acomodações para a distração

• Quando você vir este comportamento: Incapaz de acompanhar as discussões ou de anotar a matéria
- Tente isto: Providencie assistência de um colega na anotação da matéria e encoraje a participação nas discussões

• Quando você vir este comportamento: Reclama que as lições são chatas
- Tente isto: Procure envolver o aluno na preparação da lição

• Quando você vir este comportamento: Distrai-se facilmente
- Tente isto: Facilite o estudante a permanecer na tarefa com um sinal privativo combinado

• Se você vir este comportamento: Entrega as tarefas com erros por falta de cuidado
- Tente isto: Programe cinco minutos para conferir as respostas antes de entregar a tarefa

5- Acomodações para a inquietação

• Quando você vir este comportamento: Tem necessidade de andar
- Tente isto: Permita que o aluno ande pela sala ou no corredor e que fique de pé enquanto faz a tarefa

• Quando você vir este comportamento: Tem dificuldade de focalizar por longos períodos de tempo
- Tente isto: Permita curtas pausas entre as tarefas ou lições

6- Acomodações para o comportamento

• Quando você vir este comportamento: Chama a atenção constantemente
- Tente isto: Ignore comportamentos impróprios menores

• Quando você vir este comportamento: Não consegue entender o objetivo de uma lição ou atividade
- Tente isto: Aumente a freqüência dos prêmios e das conseqüências

• Quando você vir este comportamento: Responde antes da hora ou interrompe os outros
- Tente isto: Admita as respostas corretas somente quando a mão estiver erguida e o aluno for autorizado

• Quando você vir este comportamento: Necessita de reforço
- Tente isto: Envie para a família relatórios diários ou semanais sobre os progressos

• Quando você vir este comportamento: Precisa de ajuda por muito tempo para melhorar o comportamento
- Tente isto: Estabeleça um contrato de comportamento

7- Acomodações para o humor e a sociabilização

• Quando você vir este comportamento: Está confuso sobre os comportamentos sociais corretos
- Tente isto: Estabeleça metas de comportamento social com o estudante e combine um programa de premiação

• Quando você vir este comportamento: Não trabalha bem com outros alunos
- Tente isto: Encoraje o aprendizado de tarefas em cooperação

• Quando você vir este comportamento: Não é respeitado pelos colegas
- Tente isto: Combine responsabilidades especiais na presença do grupo de colegas

• Quando você vir este comportamento: Tem baixa auto-estima ou pouca auto-confiança
- Tente isto: Elogie o comportamento positivo e o trabalho bem feito; dê ao aluno a oportunidade de agir em papel de liderança

• Quando você vir este comportamento: Parece distante ou solitário
- Tente isto: Encoraje as interações sociais com os colegas de classe; planeje atividades dirigidas pelo professor

• Quando você vir este comportamento: Fica frustrado facilmente
- Tente isto: Reconheça bastante o comportamento correto e o trabalho bem feito

• Quando você vir este comportamento: Fica enraivecido facilmente
- Tente isto: Encoraje o aluno a ficar longe das situações que causam raiva; gaste um tempo conversando com o aluno

Extraído de www.additudemag.com/dahd/article (outono de 2009)

9- O que os professores devem esperar do desempenho acadêmico dos alunos com TDAH?

Todas as possibilidades de resultados. Algumas crianças com TDAH conseguem ter bom desempenho acadêmico ( e profissional, no futuro), mas muitas delas apresentam desempenho abaixo do esperado em relação aos seus pares e ao seu potencial, não sendo raras as repetições. O TDAH ocorre em toda a faixa de inteligência, qualquer QI pode ser encontrado em quem tem o transtorno, desde alunos com inteligência limítrofe até os superdotados.

A inteligência do portador de TDAH é provavelmente o maior determinante de quanto ele vai conseguir vencer na vida apesar do transtorno.

Além da inteligência, outros fatores podem modificar o prognóstico de quem tem TDAH:

1- A presença de outros problemas associados ao TDAH, algo comum, em geral leva a um pior desempenho acadêmico ou a uma pior adaptação na escola. muitos alunos diagnosticados com TDAH apresentam outros problemas (como já foi dito anteriormente) e são justamente estes últimos que causam a maior parte das dificuldades. São estes os casos que vão parar nos consultórios e nos centros especializados de diagnóstico e tratamento. Inúmeros médicos têm uma idéia equivocada do que seja TDAH justamente por isso: acabam vendo apenas os casos complicados pela existência de problemas associados (Transtorno Desafiante de Oposição e Transtorno de Conduta, por exemplo). Muitos casos de TDAH passam “despercebidos” porque os alunos têm boas notas e bom comportamento, e neste caso as crianças são consideradas normais;

2- Problemas familiares significativos, famílias caóticas ou com muitos problemas de relacionamento interpessoal podem comprometer o desempenho da criança ou do adolescente;

3- Presença de quadros de depressão ou ansiedade significativos em co-morbidade com o TDAH se associam a pior desempenho acadêmico;

4- Abuso de álcool e/ou drogas que, por si só, já traz muitos problemas.

Quanto àqueles alunos que apresentam dificuldades e elas são exclusivamente secundárias aos sintomas do TDAH, observamos que são crianças e adolescentes que:

• Vivem no mundo da lua. Dessa forma, “perdem” boa parte da explicação do professor na sala de aula ou daquilo que estão lendo no livro;

• Fazem erros por “bobagem”, isto é, por mera distração. Acabam tendo notas inferiores ao que realmente poderiam ter;

• Parecem estar prestando atenção a outra coisa (em geral, um ou vários outros pensamentos, isto é, “distratores internos”) quando se fala com elas. Isso causa um freqüente mal-estar no interlocutor, que passa a ver o aluno “com outros olhos”;

• Esquecem de algo que haviam estudado previamente. Isso ocorre porque a atenção era superficial enquanto estudavam e, assim, o material não é levado corretamente para os armazéns da memória. A atenção é o portal da memória;

• Respondem antes de ler ou de ouvir a pergunta até o final. Com freqüência, acabam fornecendo respostas inadequadas ou incorretas;

• Evitam tarefas muito longas, monótonas ou que exijam concentração. Acabam dando a impressão de serem alunos indolentes ou preguiçosos.

As dificuldades para completar tarefas individuais (em grupo é mais fácil), em prestar atenção nas instruções das tarefas e nas explicações do professor e a dificuldade para estudar em casa podem resultar em notas baixas. Apesar disso, com as necessárias adaptações, é possível melhorar o desempenho nas provas.

É importante diferenciar “dificuldades em se adaptar ao sistema educacional” de “impossibilidade de aprendizagem”. Muitas crianças com TDAH são muito inteligentes e se lhes dermos uma chance elas poderão ser bem-sucedidas.
Extraído de No Mundo da Lua, pg. 96

Ao contrário do que a expressão "no mundo da lua" sugere, a mente do desatento está envolvida em vários pensamentos que se renovam com sucessão vertiginosa. Estar "desligado" não significa estar sem nada na mente.

8- Quais são as características ideais de um professor para crianças e adolescentes com TDAH?

Para lidar com uma criança com TDAH, antes de mais nada, o professor precisa conhecer o transtorno e diferenciá-lo de “má-educação”, “indolência” ou “preguiça”.
Ele terá de conseguir equilibrar as necessidades dos demais alunos com a dedicação que uma criança com TDAH necessita, o que pode ser difícil com uma turma numerosa. Turmas pequenas são preferíveis. Ele tem que percebê-la como uma pessoa que tem potencial (que poderá ou não se desenvolver, como com todo mundo), interesses particulares, medos e dificuldades e tem que estar realmente interessado em ajudá-la. Embora existam várias “dicas” (muitas das quais veremos neste livro), não existe uma única técnica ou abordagem pedagógica que possa melhorar a atenção e o desempenho de uma criança com TDAH.
Não vejo sentido, por outro lado, em se pedir a um professor que faça a tarefa hercúlea de ensinar a uma criança que não está sob tratamento.
É freqüente que me perguntem sobre isso, contando de casos em que os pais “eram contra medicamentos”. Na minha humilde opinião (é o Dr. Paulo Mattos que fala), nenhuma escola é obrigada a receber alunos cujos pais se recusem a fazer o tratamento indicado pelas principais sociedades médicas do mundo, mas há quem pense diferente.
O professor ideal tem mais “jogo de cintura” e criatividade para gerar uma variedade de alternativas, avaliando qual delas “funcionou melhor” para aquela situação em particular. Ou seja, ele tem que ser capaz de modificar as estratégias de ensino, de modo a adequá-la aos estilos de aprendizagem e às necessidades da criança. Se ela aprende matemática melhor com jogos, então o professor ideal será aquele que consegue produzir uma variedade de jogos matemáticos interessantes.
O professor deverá entender bem o fato de a criança prestar atenção e se dedicar apenas àquilo que a interessa ou motiva. Essa é uma das características do transtorno que mais facilmente se confunde com uma série de outras coisas, geralmente malvistas pelos professores. Outro aspecto muito importante é saber distinguir “incapacidade para atender a regras” (o caso do TDH) com “falta de vontade de atender a regras” (problemas comportamentais). Às vezes o TDAH pode coexistir com problemas comportamentais, o que complica as coisas.
Do livro No Mundo da Lua, do Prof. Dr. Paulo Mattos - ABDA - pg.95

7 - Novas Diretrizes para o Tratamento do Déficit de Atenção/Hiperatividade

A Academia Americana de Pediatria (AAP), como consta na revista Pediatrics, Out. 2001, está recomendando novas diretrizes para o tratamento de TDAH. Durante 3 anos, toda a literatura publicada com relação ao tratamento de crianças portadoras de TDAH foi revisada pelo comitê responsável pela divulgação dessas diretrizes. Elas são resultantes desse estudo e estão baseadas na melhor evidência científica disponível no momento.
As recomendações da AAP são um recurso importante para pais e profissionais. Proporcionam uma base de comparação entre o que se propõe como tratamento com o que é recomendado por especialistas cujas conclusões estão cientificamente comprovadas.

Diretriz n° 1: Médicos de atenção primária devem ter um protocolo de avaliação que reconheça o TDAH como um problema crônico.
O TDAH é uma condição crônica para a qual não existe cura conhecida e muitas crianças carregam seus sintomas para a adolescência e idade adulta. Portanto, um tratamento eficaz requer um plano de intervenção em longo prazo. O objetivo desse plano é minimizar o impacto negativo dos sintomas do transtorno sobre o desenvolvimento da criança.
A AAP enfatiza que esclarecer os pais e a criança é crucial. Ambos devem ser informados sobre os efeitos que o TDAH pode ter sobre o aprendizado, o comportamento, a autoestima, as habilidades sociais e o funcionamento da família. O conhecimento aumenta a probabilidade da cooperação dos pais e da criança durante o tratamento.
Esse processo educativo é dinâmico, as famílias devem ser informadas dos avanços na área à medida que eles acontecem. Os médicos devem encaminhar as famílias para organizações ou grupos que possibilitem essa informação e que ofereçam oportunidades para o desenvolvimento de relações de apoio com outras famílias.
A importância de informar pais e crianças não pode ser minimizada. Um tratamento adequado para TDAH pode ser um processo extremamente difícil, podendo se estender por muitos anos. Quando as famílias não possuem a compreensão necessária a respeito dos efeitos do problema, sustentar esse processo pode se tornar ainda mais complicado.
É interessante observar que essa recomendação explicita a necessidade de informar à criança como parte do processo integral do tratamento. Ela deve receber informações adequadas para a idade, com oportunidade de fazer perguntas sobre sua situação. Não se pode esperar a cooperação de uma criança sem que ela compreenda claramente o que tem e porque deve ser tratada.

Diretriz n° 2: O médico, os pais e a criança, em colaboração com a escola, devem especificar os objetivos a serem alcançados através do plano de intervenções.
Esta recomendação enfatiza a necessidade da colaboração ativa entre pais, criança, escola e profissional da saúde para o bom andamento de um plano de intervenção. A colaboração deve ter como objetivo maximizar o funcionamento da criança em situações chaves nas áreas social, acadêmica a comportamental, ao invés de ficar apenas na redução dos sintomas básicos do TDAH - desatenção, impulsividade e hiperatividade. Por exemplo, objetivos a serem conquistados incluem:

- melhorar o relacionamento da criança com os pais, irmãos, professores e colegas;
- diminuir os episódios de comportamento destrutivo;
- melhorar o aproveitamento acadêmico;
- reforçar a autoestima.

O tratamento deve começar com a definição clara de metas nas áreas em que a criança está tendo maior dificuldade. Estas metas são estabelecidas segundo informação trazida pela própria criança, pelos pais e pelo pessoal da escola. (Novamente enfatizada a importância de tornar os portadores, parceiros no desenvolvimento do plano de intervenção).
As metas devem ser específicas ("João deve terminar seus trabalhos no tempo permitido"), razoáveis de serem conquistadas (3 a 6 objetivos por tratamento) e dentro da realidade. Só é possível determinar como avaliar o desenvolvimento e a obtenção de resultados depois de se iniciar o plano. Sem ele, é difícil avaliar com segurança o resultado das intervenções adotadas.
A recomendação de focalizar o tratamento na melhora funcional e não na diminuição dos sintomas básicos do TDAH é bastante importante, pois pais e profissionais devem entender que redução de sintomas e melhora funcional nem sempre caminham juntos. Por exemplo, algumas crianças podem aparentar clara melhora na atenção e/ou hiperatividade, mas continuar a ter problemas com o trabalho escolar, o relacionamento com os colegas etc. Focalizando as situações e não os sintomas, pais e responsáveis poderão identificar melhor tais situações e fazer as acomodações/intervenções adequadas no tratamento da criança.

Diretriz n° 3: O médico deve recomendar medicação estimulante e/ou terapia comportamental, de acordo com a necessidade, para possibilitar a obtenção das metas propostas pelo tratamento.
Que tratamentos devem ser considerados? A AAP recomenda o tratamento medicamentoso e/ou a terapia comportamental, embora essas não signifiquem a invalidade de outros tratamentos. Indica, no entanto, que esses foram os dois únicos que o comitê considerou haver suficiente evidência científica para justificar sua recomendação rotineira.
Além da recomendação geral, as diretrizes contém importante informação a respeito do tratamento. Está registrado que para a maioria das crianças, "a medicação estimulante é muito eficaz no controle dos sintomas básicos do TDAH". As pesquisas indicam que os resultados mais significativos estão na área do comportamento social e na sala de aula, relativos aos sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade. Os efeitos sobre o aproveitamento escolar são mais modestos.
Embora a maioria dos estudos que analisa a eficácia do medicamento psicoestimulante seja pesquisa de curto prazo, recentemente o Instituto Nacional de Saúde Mental dos Estados Unidos realizou o mais longo estudo sobre o tratamento multidisciplinar em crianças portadoras de TDAH - o MTA2.
Durante o período de 14 meses da pesquisa, as crianças tiveram uma redução significativa dos sintomas básicos do transtorno. Apesar desses importantes ganhos, a maioria das crianças tratadas com psicoestimulantes não demonstra comportamento totalmente normal e muitas continuam a apresentar dificuldades residuais que necessitam ser tratadas de outra maneira.
Outros aspectos importantes do tratamento medicamentoso incluem:
- os efeitos em longo prazo de um tratamento com psicoestimulantes não estão claros e os dados necessários para uma avaliação do impacto em longo prazo não estão disponíveis atualmente;
- não há, no momento, nenhuma base para a recomendação de um tipo/marca de medicamento melhor que o outro e todos os estimulantes melhoram os sintomas básicos de TDAH da mesma maneira. (Observação: o uso de pemoline - Cylert - não é recomendado devido às possíveis complicações para o funcionamento do fígado);
- a dosagem ideal de um psicoestimulante não está relacionada ao peso da criança e não é possível prever qual a melhor dose ou o medicamento mais eficaz. A fim de determinar qual a dose ideal para cada paciente, deve‑se começar com uma dosagem baixa e, gradualmente, aumentá-la até o limite recomendado. (Observação: A primeira dose a provocar uma resposta na criança pode não ser a dose ideal para melhorar seu funcionamento. Só é possível definir a dose inicial do tratamento testando a criança no espectro total da dosagem e obtendo um retorno sistemático de pais e professores a respeito do seu comportamento com cada dose.);
- a criança pode ter uma reação favorável com um estimulante e desfavorável com outro, portanto, não se deve mudar para outro tipo de medicamento até que a criança experimente 2 ou 3 estimulantes sem melhora significativa;
- as evidências disponíveis indicam que o medicamento psicoestimulante é mais seguro e bem tolerado pela maioria das crianças. A maioria dos efeitos colaterais acontece no início do tratamento, é de curta duração e pode frequentemente, ser controlada através de ajuste na dosagem ou mudança de medicamento. No momento, não se conhecem efeitos adversos em longo prazo devido ao uso de psicoestimulantes, embora a necessidade de estudos a respeito dessa segurança esteja bem documentada.
- os outros únicos medicamentos cuja eficácia foi demonstrada são os antidepressivos tricíclicos, a bupropiona e a clonidina. Como já foi dito, eles devem ser usados apenas após a falta de reação à cuidadosa tentativa de 2 ou 3 psicoestimulantes.

Diretriz n° 4 : Quando o plano de intervenção proposto não tiver atingido seus objetivos, os médicos devem reavaliar o diagnóstico original, o uso dos tratamentos adequados, a persistência no cumprimento do plano e a presença de comorbidades.
Esta recomendação baseia-se na premissa que um tratamento medicamentoso bem conduzido e/ou uma terapia comportamental devem resultar em melhoras clinicamente significativas para a maioria das crianças portadoras de TDAH. Quando esses resultados positivos não ocorrem, a diretriz identifica várias razões importantes que devem ser consideradas.
Primeiro, o diagnóstico original pode estar incorreto e a base na qual foi formulado deve ser reavaliada. Pesquisas anteriores mostram que muitas crianças são diagnosticadas incorretamente com TDAH e inadequadamente tratadas com psicoestimulantes, embora um maior número de crianças jamais é diagnosticado e corretamente tratado.
Segundo, médicos e pais devem rever se os objetivos propostos podem ser realmente alcançados ou se foram colocados “muito altos”. Deve-se tomar cuidado para propor alvos comportamentais e acadêmicos que estejam dentro do alcance da criança.
Terceiro, o plano de tratamento dever ser reavaliado para determinar se abarca todas as dificuldades da criança. Por exemplo, apesar das intervenções medicamentosa e comportamental terem sido ambas reconhecidas como tratamento eficaz para TDAH, limitar o tratamento a uma delas pode ser inadequado em muitas situações.
Quarto, a persistência no tratamento deve ser verificada cuidadosamente. Se uma criança não toma o medicamento como foi receitado, o tratamento provavelmente não terá o resultado esperado. Intervenções comportamentais também não trarão benefícios substanciais a menos que sejam seguidas fielmente durante certo período de tempo. Se um plano bem equilibrado não traz os resultados desejados por falta de persistência, é necessário identificar e corrigir a causa. Não é aconselhável abandonar um plano de intervenção antes de haver a possibilidade de ele agir.
Finalmente é necessário considerar cuidadosamente a existência de outras condições que complicam o tratamento. Crianças com TDAH apresentam maior fator de risco para outros distúrbios, inclusive Transtornos de Aprendizagem, Transtornos Afetivos, Transtorno Opositivo Desafiador e Transtorno de Conduta. Quando um ou mais desses transtornos ocorrem, outras intervenções são necessárias. Apesar de uma avaliação abrangente incluir a avaliação da presença de comorbidades, é possível que isso não tenha sido feito. Portanto, quando um tratamento para TDAH não estiver trazendo os resultados esperados, a possibilidade de uma comorbidade importante não ter sido detectada deve ser cuidadosamente considerada.

Diretriz n° 5: O médico deve fazer controle sistemático da criança. O monitoramento dever ser direcionado à realização dos objetivos e aos efeitos adversos, obtendo-se informação especifica com os pais, professores e a própria criança.
A importância dessa recomendação não pode ser diminuída. Uma limitação significativa no tratamento recebido por muitas crianças com TDAH é a falta de controle e monitoramento adequados. Quando esse monitoramento é deficiente, um tratamento ineficaz se prolonga sem receber os necessários ajustes ou modificações.
Durante a realização do MTA, um importante fator do acompanhamento eram as consultas mensais para as crianças com tratamento medicamentoso. Nessas consultas, os pais e professores forneciam informações diretas sobre o comportamento da criança. Os problemas que poderiam surgir eram rapidamente identificados e fazia-se a alteração adequada da medicação. É importante observar que, apesar de se ter adotado um procedimento extremamente rigoroso para identificar a dosagem ideal para cada criança, ajustes no medicamento foram comuns durante os 13 meses da pesquisa e algumas crianças até mudaram para novos medicamentos. Essas alterações foram necessárias para manter os sintomas sob controle.
As diretrizes da AAP afirmam que a frequência do monitoramento depende “... do grau de disfunção, das complicações e da persistência" e não há pesquisa que especifique qual é a frequência adequada para esse controle. Recomenda-se que, uma vez estabilizada, a criança faça uma consulta a cada 3-6 meses, para possibilitar a avaliação da aprendizagem e do comportamento. Observa-se, no entanto, que comunicação adicional deve acontecer em consultas mais frequentes e que os pais devem trazer informação sobre o funcionamento da criança na casa, na escola e no ambiente social. Qualquer decréscimo aparente deve ser cuidadosamente observado para determinar a necessidade de modificações no tratamento.

Resumo e conclusões:
Espera-se que as diretrizes da AAP suscitem melhoras significativas na qualidade do tratamento recebido pelas crianças com TDAH da parte dos médicos de atenção primária. Baseadas na melhor evidência atualmente disponível, elas apresentam um conjunto claro de princípios que devem ser incorporados ao tratamento de cada criança. Resumindo, o tratamento ideal deve incluir:

1 - um plano de acompanhamento que seja consistente com a natureza crônica do TDAH e que informes pais e crianças sobre a condição;

2 - um conjunto claro de objetivos que focalizem a melhora funcional e que deve ser elaborado com a colaboração da criança, dos pais, do pessoal da escola e dos profissionais que irão participar do tratamento;

3 - o uso de tratamentos baseados em conhecimento empírico, incluindo tratamento medicamentoso e/ou terapia comportamental;

4 - monitoramento cuidadoso e frequente dos resultados positivos e negativos do tratamento.

Em razão de não haver dados disponíveis a respeito do impacto em longo prazo do tratamento que seguem rigorosamente essas diretrizes, não se conhece o resultado final desse tratamento em crianças com TDAH. O ponto principal na promoção do sucesso em longo prazo, no entanto, está em tornar cada dia o melhor possível para a criança. Transformando os bons dias em boas semanas, boas semanas em bons meses e bons meses em bons anos, aquele resultado final positivo pode ser alcançado.
Consequentemente, uma adesão cuidadosa às diretrizes da AAP é a melhor maneira de alcançar o objetivo almejado e espera-se que os profissionais da atenção primária façam os ajustes necessários na sua prática para garantir essa conquista.

(1) Fonte: Attention Research Update, in www.attention.com esse material é copiado do Dr. David Rabiner, psicólogo clínico e pesquisador da Duke University.
(2) Multi-Modal Treatment Study of Children with ADHD
Autor deste informe: Irineu Dias (Clínica Médica)

6- TDAH - Preocupado? Leia isto:

ADDitudeMag.com

TDAH e ansiedade freqüentemente andam de mãos dadas. Eis aqui dez maneiras de enfrentar o problema.
por SANDY MAYNARD

Muitos clientes que me procuram estão em transição ou no processo de fazer alguma coisa completamente nova, e eles trazem suas diversas preocupações.
O velho conselho “Não se preocupe,... as coisas darão certo” já não ajuda. Eles precisam mais do que a minha garantia de que o trabalho árduo e a paciência darão bons resultados, e que seus pensamentos negativos não são necessários.
Para eles, é reconfortante ouvir que 95% das coisas sobre as quais nos preocupamos nunca chegam a acontecer, mas isso não é o suficiente. Alguns ainda vivem com esses pensamentos pessimistas que são provocadores de desatenção e que limitam seus esforços para seguir em frente.
Como um conselheiro em TDA/TDAH, quero sugestões positivas para os meus clientes, e as encontrei no livro “Worry” (Preocupação), do Dr. Edward Hallowell. O Dr. Hallowell dá 50 dicas para controlar a preocupação, e fornece valiosos ensinamentos sobre o “toxic worry” (intoxicação por preocupação). Seu livro ajuda os conselheiros a determinar a quantidade de preocupação que é excessiva ou o tipo que é patológico, e se é necessário um encaminhamento para terapia. Ele explica como a preocupação se relaciona com a depressão, com o transtorno obsessivo-compulsivo, com o transtorno do pânico, com a fobia social, paranóia, e com o transtorno da ansiedade generalizada, todas condições que excedem o trabalho do conselheiro e que requerem tratamento por um profissional da área da saúde mental.
Surpreendentemente, o livro também descreve como a preocupação pode ser benéfica. Quando nos preocupamos, isso nos avisa do perigo, de modo que podemos adotar a atitude corretiva antes que seja muito tarde. Por pensarmos em todas as coisas que podem não dar certo, podemos adotar passos que previnem a ocorrência de um desastre e nos armar dos elementos para o sucesso. Em 1908, Yerkes e Dodson estudaram a ansiedade e o desempenho, e determinaram que o desempenho melhorava conforme o nível de ansiedade aumentasse, mas somente até certo ponto. Nesse nível, o aumento da ansiedade começava a ter um efeito deletério, e o desempenho despencava.
Agora, tenho 50 sugestões em um livro que posso indicar aos meus clientes para quando esgotar minha capacidade de ajudar. Muitas das dicas usam as técnicas de gerenciamento do estresse que eu encorajo meus clientes a usar, mas é bom contar com alternativas à mão para aqueles dias em que não estou tão focalizado como deveria estar! A seguir estão as dez dicas mais importantes do livro do Dr. Hallowell. Algumas são minhas velhas favoritas, que tenho usado com grande sucesso, e outras são as que tenho começado a sugerir aos meus clientes, e que eu pessoalmente também uso, mais e mais. Elas são:

1- Veja os fatos – Não imagine nem faça adivinhações. A imaginação pode promover o desastre com a espiral de preocupação.

2- Reze ou medite – Se você já faz isso, sabe o quanto a meditação pode ser eficaz para combater a preocupação, e se você não estiver usando, chegou a hora de descobrir.

3- Não veja muito TV ou leia muitos jornais e revistas – Essa é uma das recomendações do Dr. Andrew Weil, e dever ser boa.

4- Use o humor – Se eu não utilizasse o humor, há dias em que teria problemas sérios.

5- Toque e se deixe tocar – Não há nada como um abraço para fazer as preocupações desaparecerem.

6- Tenha fé – Há um ditado antigo que diz “quando o medo bate à porta e a fé a abre, não há ninguém lá fora.

7- Não se esgote por coisas pequenas – Esta esteve na minha lista de eliminadores de estresse por muitos anos. Se você vai ficar preocupado, e nada pode detê-lo, ao menos se preocupe com algo realmente muito sério.

8- Contrate especialistas para guiá-lo – Como um conselheiro para o TDA/TDAH, sou contratado para ajudar, mas meus clientes freqüentemente necessitam de recursos adicionais para reduzir sua preocupação, como um contador ou um consultor financeiro.

9- Não beba em excesso nem use drogas como meio de se livrar das preocupações – As preocupações pioram quando você altera o estado de sua mente com álcool ou drogas.

10- Nunca fique preocupado sozinho – Bons amigos são de importância capital. Quando você divide seus sofrimentos com um amigo, você os corta pela metade, e quando você divide sua alegria, você a dobra. Quando divide sua preocupação, ela quase desaparece.

Há apenas mais uma dica que eu gostaria de acrescentar à lista do Dr Hallowell, e é a seguinte: Escreva três coisas pelas quais você se sente agradecido exatamente neste momento. É difícil se preocupar quando você tem uma atitude de gratidão, mas mesmo a gratidão necessita de etapas para ser alcançada. Pare agora e escreva três coisas pelas quais se sente agradecido pelo dia de hoje, e note como isso faz com que se sinta tão bem!.
http://www.additudemag.com

5- TDAH - Cartilha do Educador

Educando com a ajuda das
Neurociências: cartilha do Educador

O Instituto Glia, de Ribeirão Preto-SP, produziu esse "retrato atual da criança e do adolescente brasileiro":
Educando com a ajuda das Neurociências: cartilha do Educador.

Essa cartilha é de domínio público e pode ser
baixada gratuitamente através do site:
www.aprendercrianca.com.br

4- Listas de checagem do TDAH - Sandra Rief

1- O que quer dizer TDA/TDAH?

TDA significa Transtorno de Déficit de Atenção. É o nome que tem sido usado há alguns anos, e que muitas pessoas têm ouvido e associado a crianças e adolescentes que têm problemas importantes nas áreas de atenção, hiperatividade e impulsividade.

TDAH significa Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade. TDAH é o nome oficial que é usado para descrever esta doença. Nos livros e artigos atuais você pode vê-lo escrito como TDAH(ADHD em inglês) ou como TA/TH (AD/HD em inglês). Isso ainda significa “Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade” e inclui todos os subtipos da doença: O Tipo Predominantemente Desatento do TDAH, o Tipo Predominantemente Hiperativo e Impulsivo, e o Tipo Combinado.

Para muitos, o termo TDA não explicava todo o quadro. A principal dificuldade da criança não era a falta de atenção, mas os comportamentos associados à hiperatividade e impulsividade. Atualmente, o termo TDAH é equivocado e confuso para alguns. Há crianças com TDA que não são hiperativas ou impulsivas. Compreenda que o novo termo TDAH (que facilmente poderá mudar novamente em poucos anos) inclui o tipo não hiperativo/não impulsivo em sua abrangência.

Uma criança ou adolescente com o tipo predominantemente desatento de TDAH (ou TDA sem hiperatividade/impulsividade) não chama facilmente a nossa atenção.

Os comportamentos não são desagregadores, de modo que elas podem não ser descobertas ou ser mal interpretadas e mal diagnosticadas. Assim, ter esse transtorno, pode ser muito problemático para a criança, resultando em significantes problemas acadêmicos e insucessos. 

Para simplicidade, e na minha tentativa de usar o rótulo de diagnóstico mais atual, eu (Sandra Rief) geralmente usarei o termo TDAH ( não TDA/TDAH). O termo TDAH tem significado inclusivo, referindo-se a todos os tipos do transtorno.

A criança com o tipo predominantemente hiperativo e impulsivo do TDAH tem uma chance muito maior de ser identificada mais cedo e de receber um diagnóstico e uma intervenção, porque os comportamentos são frequentemente muito desagregadores e notáveis. Essas crianças chamam a nossa atenção! Tem havido muito mais pesquisa sobre esse tipo de TDAH no decorrer dos anos; consequentemente, nós sabemos mais sobre os tratamentos mais eficientes para as crianças e adolescentes hiperativos/impulsivos. (Veja a Lista de Checagem 4 sobre as Características do Tipo de TDAH Predominantemente Hiperativo/Impulsivo.)

2. DEFINIÇÕES E DESCRIÇÕES DO TDAH

O que vem a seguir são algumas descrições do Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) conforme definidas por algumas das autoridades e pesquisadores de renome no assunto. Como o TDAH continua a ser estudado intensivamente, com mais e mais informação aprendida a cada ano, estas descrições terão de ser refeitas no futuro.

O TDAH é uma doença do desenvolvimento caracterizada por graus impróprios de desatenção, hiperatividade e impulsividade. O TDAH é uma ineficiência da área do cérebro que controla impulsos, que ajuda na seleção dos estímulos sensoriais aferentes e que focaliza a atenção.

O TDAH é uma doença neurológica caracterizada por problemas em sustentar a atenção e o esforço mental, problemas de excessivo nível de atividade e problemas de inibir os impulsos.

O TDAH é uma doença da execução – um problema de ser capaz de produzir ou agir sobre o que se conhece.

O TDAH é uma doença da produção. Não é um problema de aprendizado per se. Uma pessoa com o TDAH pode saber bem a informação ou a matéria; mas é um problema de ser capaz de executar ou produzir aquela informação (especialmente a produção escrita), e de fazer isso com alguma consistência. Essas crianças são frequentemente descritas como “consistentemente inconsistentes” – porque, em um dia, podem fazer bem uma tarefa e em outro, não. O TDAH é uma doença fisiológica que causa dificuldades com a inibição do comportamento e dos impulsos, com o autocontrole e com o comportamento dirigido a um objetivo.

O TDAH é uma doença neurobiológica que causa um alto grau de variabilidade e inconsistência na execução e na produção.

O TDAH é uma doença do desenvolvimento que resulta de uma atividade diminuída do centro cerebral inibidor e da atenção – cujas características aparecem no início da infância e são de natureza relativamente crônica.

Com o TDAH, o centro cerebral da atenção não está trabalhando bem, o que leva a problemas na execução e na produção.

O TDAH é uma doença que causa um nível excessivo de atividade, excessiva distractibilidade, e excessivas responsividade e reações emocionais.

3. O QUE SABEMOS E O QUE NÃO SABEMOS SOBRE O TDAH

Nós sabemos o seguinte:

Nos Estados Unidos, aproximadamente 2 milhões de crianças têm o TDAH. Calcula-se que de 3 a 5% da população estudantil têm TDAH. Muitas crianças com esse transtorno escapam ao diagnóstico. Elas não foram identificadas ou não recebem os tratamentos eficazes.

O TDAH é diagnosticado 3 a 9 vezes mais frequentemente em meninos que em meninas. Acredita-se que muito mais meninas têm realmente o TDAH e não são diagnosticadas porque exibem poucos dos comportamentos desordeiros associados à hiperatividade e impulsividade. Muitas meninas têm o tipo predominantemente desatento do transtorno e igualmente não são identificadas e diagnosticadas.

Os comportamentos desafiadores que são exibidos pelas crianças com o TDAH são derivados de seu transtorno fisiológico e neurobiológico.

Os comportamentos não apropriados que elas podem exibir geralmente não são desejados ou planejados. Tipicamente seus comportamentos e como eles impactam os outros não são percebidos por elas.

As crianças com TDAH têm maior chance do que as outras de serem suspensas ou expulsas da escola, de repetir de ano ou de sair da escola, têm problemas de fundo emocional e social e sofrem rejeição, ridicularização e punição.

Apesar das dificuldades, as crianças e adolescentes com TDAH podem também ter muitas aptidões e alto potencial. Frequentemente são criativas, inteligentes e dotadas em certas áreas (por exemplo, artisticamente, musicalmente, atleticamente, verbalmente).

O TDAH é um problema para toda a vida. Geralmente continua na adolescência, e até 70% continuam a exibir sintomas na idade adulta. Entretanto, os sintomas mudam conforme a pessoa amadurece. Os comportamentos hiperativos das crianças menores (correr dentro da classe, saltar das cadeiras) são vistos como movimentos de esfregar as mãos, caminhar e comportamentos menos intensos como adolescentes e adultos. A impulsividade vista em crianças mais novas parece diferente nos adolescentes e adultos (isto é, mudar de planos e de carreira frequentemente, tendência a comportamento de alto risco). Muitos dos adolescentes e adultos são capazes de compensar ou de contornar as dificuldades que tiveram quando crianças porque têm profissão e estilo de vida que lhes permite fazer assim. Eles utilizam suas áreas de poder e de interesse, e se apoiam em mais alguém em suas vidas (por exemplo, secretária, esposa/o, assistente) para ajuda nas tarefas que ainda são difíceis, tais como as habilidades de organização.

As crianças com TDAH se dão muito melhor quando lhes dão atividades que são interessantes, novas e motivadoras.

As crianças com TDAH se dão muito melhor quando são capazes de trabalhar para obter recompensas que são mais imediatas. Elas são tipicamente incapazes de manter o esforço quando trabalham para atingir objetivos e recompensas a longo prazo. Esta é uma característica da impulsividade.

Nós sabemos que o TDAH não é um mito, não é o resultado de falta de atenção dos pais e não é uma falta de cuidados, esforço e disciplina.

Nós sabemos que não é preguiça, comportamento proposital ou falha de caráter.

Uma grande porcentagem de crianças, adolescentes, adultos com TDAH tem transtornos adicionais coexistentes (comorbidade). O TDAH é um dos transtornos mais comuns da infância.

Há graus de TDAH, variando desde leve até grave.

O TDAH não é novo. Ele sempre esteve presente, reconhecido pela ciência clínica e documentado na literatura desde o início do século 20, renomeado várias vezes (por exemplo, disfunção cerebral mínima, doença hipercinética da infância).

O TDAH tem sido objeto de uma tremenda quantidade de estudos. Há literalmente milhares de estudos e artigos científicos publicados (nacional e internacionalmente) sobre o TDAH.

O TDAH é de natureza neurobiológica.

Há diferentes tipos de TDAH, com uma variedade de características. Ninguém tem todos os sintomas ou exibe a doença exatamente da mesma maneira.

O prognóstico do TDAH é alarmante quando não tratado. Sem intervenções, ele pode resultar em graves problemas sociais, emocionais, comportamentais e acadêmicos.

Quando tratado, o prognóstico para o TDAH é muito positivo e esperançoso. Com intervenção, muitas crianças diagnosticadas e recebendo a ajuda de que elas necessitam, serão capazes de administrar com sucesso a doença.

Não há um conserto rápido para o TDAH.

Não há cura para o TDAH.

Há muitos problemas ou doenças (por exemplo, de aprendizado, médicos, de saúde, sociais, emocionais) que podem causar sintomas que se parecem com TDAH, mas que não são TDAH.

O TDAH causa problemas com o desempenho e a produção no trabalho.

Vários fatores podem intensificar os problemas de alguém com TDAH ou levar a uma significativa melhora (tais como a estrutura do ambiente, os sistemas de suporte disponíveis, o nível de estresse)

Medicamentos estimulantes, que afetam os neurotransmissores no sistema nervoso central são reconhecidos como redutores dos sintomas do TDAH.

Há um número incontável de indivíduos bem sucedidos com TDAH em cada profissão ou ramo de vida.

Crianças com TDAH geralmente podem ser alunas de classes normais de ensino (com ensino adequado, gerenciamento, apoios e estratégias de assistência).

O TDAH pode ser mais bem administrado por um tratamento multimodal e por uma abordagem em equipe.

Nós sabemos que é necessário um esforço em conjunto dos pais, do pessoal escolar e dos profissionais de saúde e de saúde mental para se ter mais eficiência na ajuda às crianças com o TDAH.

Nenhuma intervenção isolada será eficiente no tratamento e controle do TDAH.

Vigilância , tratamento continuado e planos de intervenção, revisão de planos e voltar à “prancheta de desenho” frequentemente são itens necessários.

Nós sabemos muito sobre quais técnicas de controle de comportamento e quais estratégias são eficazes no lar e na escola para as crianças com TDAH.

Nós sabemos bastante sobre quais intervenções em sala de aula, acomodações e estratégias de ensino são mais eficientes para estudantes com TDAH.

As técnicas de ensino e as estratégias que são necessárias para o sucesso da criança com TDAH são boas práticas de ensino e úteis para todos os estudantes na classe.

Nós sabemos quais as técnicas dos pais que são mais eficientes com crianças que têm o TDAH ( por exemplo, controle positivo do comportamento, estruturação do ambiente).

Nós sabemos muito sobre as intervenções médicas que são eficientes para ajudar as crianças e os adolescentes com TDAH. (Veja a lista de checagem 16 sobre os Medicamentos Mais Comumente Prescritos Para o Tratamento do TDAH.)

Nós sabemos de muitas outras intervenções que tratam das habilidades sociais, do controle da raiva, das estratégias de relaxamento, do gerenciamento da organização e do tempo, dos modelos de aprendizagem, da autoestima e outras que são úteis para os indivíduos com TDAH.

Há muitos recursos disponíveis para ajudar as crianças, os adolescentes e os adultos com TDAH, assim como os que vivem com eles e os que trabalham com os indivíduos com TDAH.

Nós estamos aprendendo mais e mais a cada dia devido aos esforços de muitos pesquisadores e profissionais (educadores, profissionais de saúde mental, médicos) comprometidos com a melhora da vida dos portadores de TDAH.

O que não sabemos sobre o TDAH:

Ainda há muita coisa que não sabemos sobre o TDAH, incluindo entre elas:

- Outras causas possíveis

- Como prevenir ou “curar” os sintomas do TDAH

- Um diagnóstico fácil e conclusivo sobre o TDAH

- O que provem ser os melhores tratamentos e

  estratégias para ajudar os indivíduos com TDAH.

Felizmente, com toda a pesquisa e estudos sobre o TDAH, nós aprenderemos mais, em breve.

3- TDAH - Dicas para a sala de aula

Segundo Sandra Rief (2001), especialista em Educação Especial e Recursos de Aprendizagem, algumas condições pré-existentes podem desencadear problemas para portadores de TDAH na sala de aula, essas condições podem ser:

•Físicas: fatores internos como fadiga, fome, desconforto físico etc.

•Meio ambiente: barulho, posição da carteira, localização da sala, etc.

•Atividade ou evento específico: alguma coisa frustrante, tediosa, inesperada, superestimulante.

•Tempo específico: hora do dia, dia da semana.

•Demonstração de habilidade ou necessidade de atuação: no comportamento nas relações sociais na produção acadêmica (expectativa de fazer algo difícil, desagradável ou que provoque ansiedade).

•Outras: interação negativa com alguém ser alvo de brincadeiras ou provocações etc.

Com o objetivo de prevenir problemas na sala de aula, o professor deve procurar alterar essas condições pré-existentes. Algumas sugestões:

•Criar um ambiente “seguro”, reduzindo o medo e o stress.

•Aumentar a estrutura.

•Estabelecer uma rotina previsível (são difíceis de se adaptarem a novas situações).

•Ajustar os fatores ambientais (temperatura, iluminação, móveis, estímulos visuais etc.).

•As regras, limites e procedimentos a serem seguidos devem ser claramente definidos, ensinados e praticados.

•O ensino do sucesso de todos.

•Estrutura as lições de modo a permitir participação ativa e resposta interessada.

•Proporcionar mais escolhas e opção a fim de provocar interesse e motivação.

•Proporcionar mais tempo e mais espaço; se necessário, mudar o tempo e o espaço.

•Proporcionar ritmo adequado.

•A supervisão deve ser mais frequente.

•Aumentar as oportunidades de movimentação física.

•Ensinar estratégias de autocontrole (relaxamento, visualização, respiração profunda, resolução de problemas, auto monitoramento).

•Utilizar as estratégias de “cantinho para pensar”, “tempo para se acalmar”, “pausa para descanso”, como medida preventiva.

•Utilizar tática de redirecionamento e preparar para as transições.

•Trabalhar as dificuldades acadêmicas, sociais e comportamentais.

•Proporcionar acomodações e adaptações segundo a necessidade.

•Proporcionar maior encorajamento e retorno positivo.

•Aumentar o número de dicas e incentivos, especialmente os “toques” visuais e sinais não verbais.

•Usar voz calma, bem como uma tranquila linguagem corporal - requisitar, redirecionar e corrigir de maneira eficiente e respeitosa.

PERFIL ACADÊMICO COMUM DOS PORTADORES DE TDAH

Leitura:

Fluência média, identificação das palavras;

Compreensão desigual;

Perde-se na leitura frequentemente;

Precisa ler oralmente, não consegue ler silenciosamente;

Esquece o que lê;

Tem baixo desempenho em trechos longos;

Desempenho médio em trechos curtos;

Evita ler.

Linguagem escrita:

Ideias criativas;

Problemas de planejamento e organização;

Não consegue começar;

Caligrafia imatura;

Fraco em ortografia;

Velocidade lenta;

Produção mínima;

Mecânica fraca (letra maiúscula/pontuação).

Matemática:

Altamente inconsistente;

Erros por desatenção;

Conceitos matemáticos médio/forte;

Execução lenta com lápis/papel;

Lembrança fraca de fatos;

Alinhamento numérico fraco

Habilidades de estudo/organização:

Perde coisas frequentemente;

Fraco em anotações;

Esquece matérias e tarefas;

Fraco em priorizações e planejamentos;

Má administração de tempo;

Tarefas incompletas;

Precisa de esclarecimentos e lembretes frequentes.

TALVEZ NÓS PRECISÁSSEMOS MODIFICAR:

Materiais;

Métodos;

Ritmo;

Ambiente;

Tarefas;

Exigências de tarefas;

Notas;

Testes / Avaliação;

Feedback;

Reforço;

Entrada de ideias / Rendimento;

Nível de suporte;

Grau de participação;

Tempo distribuído;

Tamanho / Quantidade.

SETE ELEMENTOS CHAVE PARA O SUCESSO

1º - Conseguindo e mantendo atenção:

Uso de novidades e objetos;

Técnicas eficazes de questionamento;

Uso de organizadores gráficos;

Sinais auditivos;

Uso de retroprojetores (para uma melhor visualização);

Respostas escritas associadas com atividades auditivas.

2º - Administração na sala de aula:

Clareza na comunicação e expectativas;

Uso de monitores;

Regras e consequências expostas;

Uso de controle por proximidade;

Alunos repetem instruções;

Sinais, elogios e reforço para períodos de transição;

Revisão de regras e auto monitor em situação de grupo.

3º - Aprendizado participativo e oportunidades de respostas:

Aprendizado cooperativo:

- uso de parceiros;

- membros do grupo têm papéis determinados;

- responsabilidade e auto monitoria.

Resposta em grupo (quadro de giz).

4º - Organização e habilidades de estudo:

Uso de programas e expectativas da escola;

Uso de cadernos e calendários de tarefa;

Tarefas esclarecidas e expostas;

Sistema de estudo entre parceiros (por tutor).

5º - Instrução multissensorial e acomodação para estilos de aprendizado:

Uso de melodia e ritmo;

Apresente instrução visualmente / auditivamente;

Fazer uso de computadores;

Ambiente físico adequado ao trabalho dos alunos;

Ofereça escolhas de onde trabalhar;

Áreas privativas e escritórios para estudo;

Áreas de sala formal / informal;

Uso de fones antirruídos e outros artifícios como, por exemplo, luz local e não luz difusa;

Intervalo para alongamento e exercícios.

6º - Modificação na produção escrita:

Testes orais e transcrição escrita;

Rubricar trabalhos / tarefas menores;

Habilidades de processador de textos e digitação;

Uso de opções de papel (ex.: computador ou folha milimétricas).

7º - Práticas de colaboração

Equipes de estudo (equipes de consulta);

Ênfase em parcerias com os pais;

Ensinar em equipe para facilitar a instrução e a disciplina;

Uso de monitores de idades diferentes;

Necessidade de tempo para planejamento e apoio administrativo.

O QUE MANTER EM MENTE COM ALUNOS QUE SÃO UM DESAFIO

Planeje uma resposta e evite “reagir”;

Elogie, encoraje gratifique o desenvolvimento da melhora;

Mude o que você pode controlar... Você mesmo (atitude, linguagem do corpo, voz, estratégia / técnicas, expectativas, foco);

Seja firme, justo e estável;

Permaneça calmo;

Evite bater de frente (medir forças).

ESTRATÉGIAS PARA ATRAIR A ATENÇÃO E PARTICIPAÇÃO DOS ALUNOS

Faça uma pergunta interessante e especulativa, mostre uma figura, conte uma pequena estória ou leia um poema relacionado para gerar discussão e interesse para a próxima lição.

Tente um pouco de brincadeira ou tolice, drama (use objetos e estórias) para conseguir a atenção e estimular interesse.

Mistério. Traga um objeto relevante a lição em uma caixa, sacola ou fronha. Isto é uma maneira excelente de gerar especulação e pode levar a criança a ótimas discussões e atividades escritas.

Mostre animação e entusiasmo sobre a próxima lição.

Diminua o tempo que o professor fala. Faça o máximo de esforço para aumentar mais as respostas dos alunos (dizendo ou fazendo alguma coisa com a informação que está sendo ensinada).

O uso de parceiros (duplas) é talvez o método mais eficaz de maximizar o envolvimento do aluno. O formato, de parceiros assegura que todos estejam envolvidos ativamente não apenas alguns. “Vire-se para seu vizinho/parceiro e...” Os formatos de parceiros são ideais, para previsão, compartilhar ideias, esclarecer instrução, resumir informações / treinar / praticar (vocabulários, ortografia, operações matemáticas), compartilhar atividades escritas. Exemplos: “Junte-se a seu colega e dividam suas ideias sobre...”. Depois de dar um tempo para as duplas responderem, peça voluntários para compartilhar com a turma toda. “Quem gostaria partilhar o que você e seu parceiro pensam sobre...”.

Formule as lições usando um ritmo animado e uma variedade de técnicas de questionamento que envolva a classe toda, parceiros e respostas individuais.

Antes de pedir uma resposta oral, faça uma pergunta e peça que os alunos anotem primeiro o que eles acharem que seja correto. Depois peça que voluntários respondem oralmente.

Permita que os alunos usem quadros brancos individuais durante a lição, é motivador e ajuda a manter a atenção. Se usado corretamente, é também eficaz para checar a compreensão dos alunos e determinar quem precisa de reforço.

Varie a maneira que você chama o aluno. Por exemplo, “Todos que estão usando brinco, levantem-se esta pergunta é para vocês”. (Alunos deste grupo podem responder ou ter a opção de passar).

Utilize cartões de resposta já preparados para os alunos praticar áreas de conteúdo com uma ferramenta de uso individual. Estes cartões podem ser subdivididos em aproximadamente 3-5 categorias, com respostas escritas naquelas seções (ponto final, interrogação, exclamação). Quando o professor faz a pergunta (lê uma frase), o aluno coloca um pregador de roupa na resposta correta (neste exemplo qual a pontuação é necessária na fase lida); leques de respostas é outra opção (um leque é feito com vários cartões de resposta com um furo e segurado por uma argola).

Quando feito uma pergunta os alunos escolhem o cartão que melhor responde a pergunta.

Faça uso frequente de respostas em grupo ou ao mesmo tempo quando há uma única resposta curta. Quando estiver explicando, pare com frequência e peça aos alunos para voltar atrás e repetir uma ou duas palavras.

Use folhas de resumo que são resumos parciais enquanto você explica a lição ou dá uma palestra, os alunos preenchem as palavras que estão faltando baseado em o que você está dizendo ou escrevendo no quadro.

Uma técnica de instruções direta e outros métodos de questionamento que permitam oportunidade de grande participação (Exemplo: respostas em uníssono, resposta em dupla).

Use a estrutura apropriada para cooperação em grupos de aprendizagem (ex.: designação de papéis, tempo limitado, responsabilidade). Não é apenas trabalho em grupo, alunos com TDAH (e muitos outros) não funcionam bem sem as estruturas e expectativas claramente definidas.

Sinalize alunos através da audição: toque de campainha ou sino, bata palmas, toque um acorde de piano / violão, use um sinal verbal.

Use sinais visuais: pisque as luzes, levante as mãos indicando que os alunos levantem as mãos e fechem a boca até que todos estiverem quietos e atentos.

Sinalize claramente: “todo mundo”... “Pronto...”

Cor é muito efetivo para chamar atenção. Use pincéis coloridos no quadro branco e para transparência no retroprojetor.

Contato com os olhos. Os alunos devem estar virados para você quando você está falando, especialmente quando instruções estão sendo dadas. Se os alunos estiverem sentados em grupos, peça aqueles que não estão diretamente voltados para você que virem suas cadeiras e corpos quando sinalizados a fazer isso projete sua voz e certifique-se estar sendo ouvida claramente por todos. Esteja consciente de outros barulhos na sala de aula como ar condicionado e aquecedores barulhentos.

Chame o aluno para perto de você para explicação direta.

Posicione todos os alunos para que possam ver o quadro. Sempre permita que os alunos reposicionem suas carteiras e suas carteiras e sinalizem para você se a visão estiver bloqueada.

Use recursos visuais. Escreva palavras chave ou figuras no quadro enquanto estiver explicando. Use figuras, diagramas, gestos, demonstrações e materiais de alto interesse.

Ilustre, ilustre, ilustre: não importa se você não desenha bem durante suas explicações. Dê a você mesmo e aos alunos permissão e encorajamento para desenhar, mesmo que não tenha talento. Desenhos não precisam ser sofisticados e exatos. Aliás, geralmente quanto mais tolo melhor.

Aponte para o material escrito que você quer enfocar com um apontador ou laser. Nota: retro projetores estão entre as melhores ferramentas para prender a atenção na sala de aula. No retro projetor o professor pode modelar facilmente e destacar informações importantes. Transparências podem ser preparadas com antecedência, poupando tempo. As transparências podem ser parcialmente cobertas, bloqueando qualquer estímulo visual que possa distrair.

Bloqueie material. Cubra ou retire do campo visual aquilo que você não quer que os alunos foquem, removendo as distrações do quadro ou tela.

Ande pela sala – mantendo sua visibilidade.

Esteja bem preparado e evite atrasos nas explicações.

Ensine tematicamente quando possível – permitindo integração de ideias / conceitos e conexões.

Use técnica de nível mais elevado para perguntas. Faça perguntas abertas, que requerem raciocínio e estimulam pensamentos abertos, que requerem raciocínio e estimulam pensamentos críticos e discussão.

Use programas de computador motivadores para construção de habilidades específicas e para fixação (programas que fornecem feedback e autocorreção).

ESTRATÉGIAS E SUPORTES PARA LIDAR COM PROBLEMAS SOCIAIS E EMOCIONAIS

Tente variar a organização de assentos para proporcionar uma situação em que o aluno sinta-se confortável.

Dê ao aluno responsabilidade na sala de aula / escola.

Reduza o número de tarefa ou modifique para possibilitar um maior índice de sucesso nos alunos.

Tente identificar o que está causando estresse e frustração ao aluno.

Reduza tarefas com papel / lápis e permita outros meios de produção.

Amplie o tempo para completar a tarefa.

Use instruções curtas acompanhadas por demonstração ou exemplo visual.

Use um cronômetro para determinar o tempo a ser gasto em uma tarefa específica.

Forneça atividades que o aluno possa ter sucesso (academicamente e socialmente).

Envolva os alunos em atividades de monitoria com crianças menores.

Arranje mensagens para o aluno levar outras salas de aula ou para secretarias.

Descubra o interesse dos alunos e proporcione atividades que correspondam a esses interesses.

Tente envolver os alunos em atividades extracurriculares.

Chame atenção para as potencialidades dos alunos e demonstre os talentos dele /dela, suas ilhas de competência.

Dê responsabilidades ao aluno de ser um assistente do professor, monitor, modelo, líder do grupo, etc.

Converse com professores, funcionários de apoio, orientadores, assistente sociais sobre esta criança.

Aumente a comunicação com os pais.

Aumente as oportunidades de encontrar com o aluno individualmente e estabelecer um relacionamento de apoio.

Dê a esta criança um monitor que possa lhe dar suporte e ser tolerante.

Ensine habilidades sociais apropriadas, estratégias de lidar com situações e resolver problemas.

Ensine habilidades sociais apropriadas, estratégias de lidar com situações.

Forme pares de alunos com monitores de séries mais avançadas ou um amigo especial, entre a equipe.

Aumente significativamente as interações positivas, frequência de elogios e feedback.

ENCORAJAMENTO E APRECIAÇÃO

Eu aprecio o esforço que você usou nesta tarefa.

Continue pensando nessas boas ideias.

Esse B+ reflete seu esforço. Você deve estar orgulhoso de si mesmo.

Marcos, eu percebi que você estava bem preparado para a aula de hoje. Realmente ajudou você ter arrumado sua carteira e em ordem o seu caderno.

Eu gosto da maneira que você lidou com aquele problema.

Você deve sentir-se bem em ver o progresso que você está fazendo. Seu esforço está sendo compensado.

É isso mesmo..., continue praticando e logo você saberá tudo.

Aposto que você se dedicou muito nesta questão.

Eu percebi que os alunos da mesa 2 realmente se ajudaram e trabalharam como equipe. Meus parabéns.

Liane, você seguiu as instruções rapidamente. Eu aprecio sua cooperação.

Eu percebi que você realmente se dedicou a melhorar sua caligrafia. Posso ver uma melhora na sua letra.

Eu agradeço a maneira que você ajudou a Mariana com o que ela perdeu ontem por ter faltado a aula. Você realmente é um companheiro responsável.

Olha que melhora! Realmente mostra que você se dedicou com tempo e esforço.

Eu estou confiante que você fará uma boa escolha.

Você consegue fazer isto!

Você está ficando melhor em...

Essa é difícil. Mas eu tenho certeza que você pode entender.

João, você está mostrando um grande autocontrole esta manhã. Você se lembrou de levantar a mão quando quer falar e está respeitando o espaço dos outros alunos.

Vanda Rambaldi - Psicóloga

Autora Consultada: Sandra Rief