Mais,
além de remédios: Um guia para modificação do comportamento no
TDAH
A
terapia comportamental auxilia as crianças com TDAH a aprender a
controlar seus sintomas diários. Esse é um fato estabelecido. Mas
como implementá-la? E no que ela realmente implica? O treinamento de
habilidades desmistificado. Por William Pelham Jr, Ph.D. e editores
de ADDitude.
Mude
seu foco, mude seus resultados
Quando
os pais e profissionais tratam o TDAH, tipicamente eles focalizam em
primeiro lugar a melhoria dos sintomas. Em geral, os medicamentos são
a estratégia número 1. Entretanto, muitos profissionais acreditam
que o tratamento comportamental psicossocial não medicamentoso seja
igualmente importante.
De
fato, os estudos mostram que o sucesso dos adultos é previsto por
três coisas: as eficientes habilidades dos pais, acompanhar as
outras crianças e o sucesso na escola.
Muitos
especialistas argumentam que a terapia comportamental resolve todos
esses domínios e pode ser iniciada muito precocemente, antes que os
fracassos comecem a impactar a autoestima.
O
foco da terapia comportamental é diferente daquele dos medicamentos,
que tentam eliminar os sintomas. Em vez disso, ele se concentra nas
maneiras pelas quais a hiperatividade ou a desatenção podem
impactar o desempenho acadêmico, o relacionamento com os irmãos e a
desobediência às determinações dos pais. Ele lida com os
ambientes e domínios da incapacidade, e depende da forte colaboração
entre as famílias, escolas, profissionais de saúde mental e de
primeiros cuidados.
O
que é uma incapacidade?
Nenhuma
criança começa um tratamento para o TDAH porque sua mãe estava
sentada em sua cama, à noite, lendo um artigo sobre os sintomas do
TDAH no Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais
(DSM). As crianças chegam para tratamento porque seus professores
chamam os pais e dizem “Você precisa vir para uma conversa. Estou
tendo dificuldade com seu filho na escola”. Ou porque as coisas
não estão indo bem em casa com as tarefas diárias ou com as brigas
entre os irmãos ou pelos problemas criados com a vizinhança.
A
incapacidade é a dificuldade que determina o resultado a longo
prazo, ou o sucesso de uma criança. Portanto é o que deve ser
visado no tratamento.
Tratamentos
a evitar
Esses
tratamentos são geralmente usados para crianças após o
diagnóstico de TDAH, mas não têm efeito comprovado:
1-
A tradicional terapia um a um
2-
Terapia cognitiva
3-
Ludoterapia
4-
Terapia neural de biofeedback e treinamento com EEG
5-
Dietas de eliminação de alimentos
6-
Quiropraxia
7-
Tratamentos para alergia
8-
Treinamento motor ou perceptivo / treinamento de integração
sensorial
9-
Tratamento para equilibrar os problemas
10-
Terapia ocupacional
11-
Suplementação dietética (mega vitaminas, algas verdes)
Qual
é o melhor tratamento?
As
únicas terapias que se comprovou serem eficazes para o tratamento do
TDAH são a terapia de modificação comportamental, a medicação
estimulante ou uma combinação de ambas. Costuma funcionar melhor
quando se inicia com a terapia comportamental e, então ver se é
preciso adicionar a medicação como um suplemento, se ela não
resolver totalmente os problemas funcionais. Se necessária, a
medicação deve ser dada muito gradualmente, para encontrar a menor
dose possível que faça efeito.
Como
o TDAH é um problema crônico, a coisa mais importante que os pais e
os professores podem fazer é aprender como implementar de forma
consistente as estratégias para o controle do comportamento das
crianças.
A
medicação tem efeitos de curto prazo mas não tem efeitos de longo
prazo.
Ela
não muda as partes do cérebro que fazem as crianças aprenderem
melhor. Ela somente faz as crianças ficarem mais aptas a permanecer
sentadas quietas e a fazer o trabalho sentado.
Como
avaliar a deficiência
O
primeiro passo para começar um programa de modificação do
comportamento é completar uma avaliação das dificuldades diárias
e das habilidades adaptativas.
Esse
é o aspecto mais fundamental de uma avaliação inicial. Ele
determina as áreas alvo do tratamento e estabelece uma linha de base
para as avaliações futuras destinadas a aferir a resposta ao
tratamento.
Escalas
abreviadas de notas dos pais e professores são suficientes para
indicar se o TDAH é um problema. Os pais e os professores usam a
escala de avaliação das deficiências (IRS - Impairment Rating Scale) para descrever o que eles veem como os principais problemas
das crianças em forma narrativa. Notas, então, quantificam como os
sintomas das crianças afetaram cada um dos seguintes domínios:
1-
relacionamento com os colegas e irmãos
2-
relacionamento com os pais ou professores
3-
o progresso acadêmico de cada crianças
4-
o comportamento em sala de aula e em casa
5-
a autoestima
6-
problemas em geral e a necessidade de tratamento
Intervenção
dos pais
A
abordagem comportamental focaliza as habilidades dos pais, o
comportamento da criança e os relacionamentos familiares. Os pais
aprendem habilidades, tais como o modo de prestar atenção positiva
na sua criança quando ela estiver fazendo alguma coisa que eles
gostem, e como modificar as técnicas de acordo com as necessidades.
Os
ABCs da modificação do comportamento para os pais são: Modificar
os Antecedentes (coisas que acontecem antes dos comportamentos, por
exemplo, uma solicitação à criança); Comportamentos (o que a
criança faz em resposta e que os pais querem mudar); Consequências
(coisas que acontecem depois do comportamento, por exemplo, a
resposta à desobediência)
Não
se trata de tentar ensinar a criança a pensar de modo diferente,
mas, realmente, de ensinar os pais a usar a sua atenção e
consequências positivas para moldar o comportamento da criança e
reforçar coisas que eles querem que a criança faça mais, e
consequências negativas brandas para ajudar a criança a aprender.
Programas
de Habilidades dos Pais
A
maneira mais comum de aprender essas habilidades é baseada em
grupos, com sessões semanais com um terapeuta (de 8 a 16 sessões).
Os pais aprendem uma técnica, vão para casa e a implementam do modo
que aprenderam e discutem o progresso, a resolução dos problemas, e
aprendem nova técnica a cada semana. Daí, as sessões geralmente
diminuem para mensal ou trimestralmente, uma vez que o comportamento
esteja sob controle.
As
intervenções precisam ser factíveis e palatáveis para as
famílias, de modo que elas possam ser mantidas por longo prazo. Os
programas ensinam habilidades tais como sistemas de recompensas, e
como dar ordens corretamente. A melhora geralmente é gradual, e deve
haver um plano caso a criança desande, especialmente durante as
transições mais importantes do desenvolvimento, como iniciar o
ensino médio.
Treinamento
de Habilidades para os Professores
A
intervenção comportamental na escola somente pode acontecer se os
professores focarem em um bom gerenciamento de práticas de sala de
aulas, no desempenho acadêmico e nos relacionamentos entre os
colegas.
O
treinamento de professores é amplamente disponível e programas
gerais que treinam todos os funcionários e administradores, ou
seguem um modelo de consultoria (Isso nos Estados Unidos). Começam
com sessões semanais com um terapeuta ou psicólogo da escola. As
sessões vão se distanciando conforme os professores aprendem as
habilidades que vão utilizar com as crianças TDAH nas horas de
aula. Em geral, os professores precisam de 2 a 10 horas de
treinamento. As técnicas comportamentais devem se integrar aos
programas baseados na escola, tais como os planos IEPs e o 504 (Isso,
nos Estados Unidos) e devem estar disponíveis a todos os membros
relevantes da equipe escolar.
Cartão
Diário de Avaliação
Uma
coisa que é absolutamente essencial para as crianças com TDAH é um
cartão de avaliação diário. É uma ferramenta para o
monitoramento constante do progresso da criança e pode ser utilizado
para ajustar a dosagem mais adequada da medicação, se necessário.
Um
pai ou m terapeuta age em conjunto com a escola para determinar as
metas para a criança – o que fará a criança atuar melhor na sala
de aula, as coisas mais importantes que precisam ser reduzidas em
termos de problemas ou de trabalho acadêmico. Então, juntos, eles
estabelecem um sistema simples para o professor avaliar
periodicamente como a criança se comporta durante o dia, para dar o
reforço que ela precisa e fornecer uma nota para casa. Os pais
seguem em casa com recompensas para a criança que está apresentando
um bom dia escolar. Há um modelo de cartão de avaliação diária
que pode ser baixado em www.ccf.fiu.edu
Essa
ferramenta é necessária porque as crianças com TDAH precisam de
reforço específico para seu comportamento com maior frequência do
que uma vez por semana. Custa pouco e toma pouco tempo do professor,
mas é eficiente para mudar o comportamento da criança na escola.
Uma vez adotado o cartão diário de avaliação, ele reduz o tempo
que os professores precisam gastar para lidar com os comportamentos
problemáticos da criança e proporcionam uma ferramenta para o
monitoramento contínuo do progresso da criança.
Intervenções
com a Criança
A
abordagem comportamental e de desenvolvimento usada com as crianças
focaliza no ensino de competências acadêmicas, recreacionais e
sociais/comportamentais, diminuindo a agressividade, aumentando a
obediência, desenvolvendo amizades consistentes, melhorando o
relacionamento com os adultos e construindo a autossuficiência.
Há
vários níveis de tratamento: para-profissionais, tratamento
intensivo (como programas de 8 semanas no verão), sessões depois
das aulas, e sessões de 6 horas aos sábados. Todos os programas
usam um núcleo de procedimentos que incluem treinamento (coaching),
uso de exemplos, modelagem, representação teatral de papéis,
reforço, recompensas e consequências, e prática.
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