Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um diagnóstico válido para adultos? - 441

Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um diagnóstico válido para adultos?

Dr. Sivan Mauer - 29 de agosto de 2017

Nos últimos anos observa-se um aumento significativo no número de pacientes diagnosticados com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), e consequentemente um aumento de prescrições e do uso de anfetaminas, drogas que são consideradas de primeira linha para o tratamento do transtorno. Um estudo mostra que de 2002 a 2007 a incidência do diagnóstico triplicou, principalmente entre indivíduos com idades entre 18 e 24 anos. O maior aumento de prescrição deste tipo de droga foi no grupo de adultos jovens (de 2,3% para 4%), sendo que 65% das prescrições são de metilfenidato.

Existe, porém, uma grande controvérsia sobre a validade desse diagnóstico em adultos. Para entender o porquê do aumento na incidência deste diagnóstico e do questionamento da validade dele, é preciso relembrar ao menos dois conceitos: os validadores diagnósticos de Robins e Guze, e o conceito de temperamento.

Os validadores do diagnóstico de Robins e Guze foram descritos nos anos 1970 em relação à esquizofrenia e são: sintomas, curso da doença, resposta ao tratamento e genética/história familiar. Infelizmente estes conceitos se perderam com o lançamento do DSM-III, em 1980.

Os sintomas centrais do TDAH em adulto são hiperatividade ou agitação psicomotora, falta de atenção e impulsividade, como no TDAH na criança. Algumas mudanças foram feitas no DSM-V, além de oficialmente aceitar o diagnóstico de TDAH em adultos, o que não ocorria até o DSM-IV. Anteriormente eram necessários seis dos nove sintomas de falta de atenção e/ou hiperatividade/impulsividade. Hoje são necessários apenas cinco para adultos e adolescentes acima dos 17 anos. Alguns críticos sugerem que o diagnóstico de TDAH em adultos seria um conceito equivocado por vários motivos, entre eles a presença de temperamentos afetivos.

Frequentemente pessoas com temperamentos hipertímicos e ciclotímicos irão ter dificuldades atencionais, devido a constantes ou frequentes estados maníacos e depressivos. TDAH pode refletir o subdiagnóstico destas condições. A distração, por exemplo, é um dos sete critérios para mania do DSM. Um estudo com 1380 sujeitos identificou que distração é o sintoma mais associado a mania ou mania subsindrômica.

Agitação psicomotora ou hiperatividade, que é central para os transtornos afetivos desde Kraepelin, é também outro sintoma que se sobrepõe ao diagnóstico de TDAH. A inabilidade de adiar gratificação, ou impulsividade, é também um dos critérios para o diagnóstico do TDAH, mas impulsividade é muito comum no curso dos transtornos afetivos em episódios maníacos e depressivos. Em suma, todos os sintomas do TDAH no adulto se sobrepõem com sintomas de transtornos afetivos.

Previamente no DSM-IV, para o diagnóstico de TDAH era necessário que alguns sintomas se manifestassem até os sete anos de idade. Hoje, no DSM-5, essa idade passou para 12 anos, o que significa que o TDAH pode iniciar na adolescência. Existem alguns estudos sobre a persistência do diagnóstico até a idade adulta, mas a maioria deles não corrige para "comorbidades", isto é, outros diagnósticos poderiam causar os mesmos sintomas do TDAH.

Entretanto, a maioria dos pesquisadores concorda que os sintomas diminuem na idade adulta. Uma explicação possível é que pacientes com TDAH têm atraso na maturação cortical. Dois estudos do mesmo grupo observaram um atraso principalmente na região pré-frontal, que é importante para o controle cognitivo, incluindo atenção e planejamento motor. Outra hipótese, sustentada por diversos estudos retrospectivos, seria de que as crianças com TDAH na idade adulta irão mudar o diagnóstico para transtornos afetivos.

O estudo de coorte prospectivo mais recente iniciou o acompanhamento em 1993 de 5.249 sujeitos que foram seguidos do nascimento até a idade adulta com 18 anos. Aos 11 anos eles foram triados para TDAH, dos quais 8,9% preencheram os critérios para a "doença". Esta triagem foi repetida aos 18 anos e 12,2% preencheram os critérios para TDAH. A questão mais importante na metodologia deste estudo é que os autores não ignoraram as comorbidades. Quando os autores ajustaram os resultados levando em conta as comorbidades, que também poderiam provocar alteração da atenção, a prevalência aos 18 anos de idade caiu para 6,3%. Os transtornos afetivos e condições ansiosas são a causa aparente de 50% dos diagnósticos de TDAH no adulto.

As doenças psiquiátricas são altamente hereditárias. Uma revisão sistemática concluiu que as duas doenças mais hereditárias são o transtorno afetivo bipolar e a esquizofrenia, com respectivamente 85% e 81% de hereditariedade. Em relação ao TDAH as últimas revisões sugerem uma hereditariedade de 35%, o que é considerado baixo.

Anfetaminas, como o metilfenidato e dexanfetamina, são o "padrão-ouro" para o tratamento do TDAH em adultos. As anfetaminas são drogas bastante controversas. Alguns estudos mostram resposta destas drogas em controles sem TDAH. Esta questão para muitos autores invalidaria este critério como validador de diagnóstico, já que todos teriam respostam parecidas com a medicação. Um estudo randomizado com jogadores de xadrez sem TDAH comparou modafinila, metilfenidato, cafeína e placebo. No final do estudo, modafinila melhorou o desempenho em 15%, metilfenidato em 13%, cafeína em 9% e placebo em 0%. Além disto, as anfetaminas têm se mostrado neurotóxicas em estudos com animais. Em humanos, ressonância magnética estrutural tem mostrado que cérebros de crianças com TDAH não tratadas com estimulantes apresenta mais rápido engrossamento e menor volume de substância branca do que crianças com TDAH tratadas com estimulantes.

Os mecanismos responsáveis pela neurotoxicidade das anfetaminas não estão totalmente compreendidos. Possíveis hipóteses passam por intenso estresse oxidativo, aumento do corticosteroide como resposta ao estresse, diminuição da sobrevivência das novas células do hipocampo, e alteração dos circuitos pré-frontais. Outra importante evidência é que as anfetaminas têm uma alta associação com mania/hipomania. Em um estudo americano esta taxa chegou a 40%. Ressalta-se também que estas medicações podem piorar os sintomas dos temperamentos hipertímicos e ciclotímicos. Paradoxalmente, podem até agravar a atenção nesses pacientes com a piora dos sintomas maníacos.

Para finalizar, poderíamos ainda incluir o conceito de diagnóstico hierárquico, no qual diagnósticos só devem ser feitos com exclusão de outros que poderiam causar sintomas similares. O exemplo clássico é a neuro sífilis, que causa quadros de mania, depressão e demência. O conceito de diagnóstico hierárquico na psiquiatria resolveria a questão das comorbidades e, consequentemente, a polifarmácia tão incentivada pelo sistema DSM. Um estudo concluiu que existe sobreposição diagnóstica em 54% dos diagnósticos envolvendo transtorno bipolar, transtorno de personalidade borderline e TDAH. Uma questão bastante interessante são os níveis parecidos de ciclotimia nas três condições, o que provavelmente justifica a labilidade afetiva como marca comum entre elas.

É bastante difícil entender o TDAH em adultos como um diagnóstico válido, se aplicarmos os validadores de Robins e Guze e o conceito de diagnóstico hierárquico. Na verdade, como exposto acima, todos os sintomas do TDAH se sobrepõem a sintomas de humor, além da resposta ao tratamento ser completamente inespecífica, e a hereditariedade baixa. Seria mais justo entender estes sintomas como parte de outros transtornos. Mas, infelizmente, a partir do DSM-III a psiquiatria passou massivamente a tratar sintomas, e não doenças.

Citar este artigo: Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um diagnóstico válido para adultos?

Medscape - 29 de agosto de 2017.