Tratamento do TDAH em adultos: estado atual da pesquisa
Qual é o suporte de pesquisa para uma ampla gama de tratamentos para TDAH em adultos? Quais são algumas limitações importantes da pesquisa existente?
Essas questões foram examinadas de forma abrangente em um extenso estudo de revisão publicado recentemente no Lancet Psychiatry, um dos principais periódicos no campo da saúde mental [Ostinelli et al., 2025, Comprehensive effectiveness and acceptability of pharmacological, psychological, and neurostimulatory interventions for ADHD in adults: A systematic review and component network metal-analysis. Lancet Psychiatry, 12, 32-43 .).
Os autores pesquisaram vários bancos de dados para identificar ensaios clínicos randomizados (RCTs) publicados e não publicados que examinassem tratamentos farmacológicos e não farmacológicos para TDAH em adultos. Isso resultou em 113 RCTs que incluíram quase 15.000 adultos (mais de 40% eram mulheres). A maior parte dos ensaios eram estudos de medicamentos (n=63); houve também 28 ensaios de intervenções psicológicas e 10 ensaios neuroestimulatórios ou de neurofeedback. Apenas ensaios controlados por placebo e duplo-cegos foram incluídos; estes são considerados o padrão ouro para pesquisa de tratamento.
Para ensaios de medicamentos, tanto estimulantes quanto não estimulantes, ou seja, atomoxetina, guanfacina, foram incluídos e analisados separadamente. As intervenções psicológicas incluíram terapia cognitivo-comportamental, remediação cognitiva, atenção plena e psicoeducação. As intervenções neuroestimulatórias incluíram estimulação transcraniana por corrente contínua e neurofoeedback.
As especificidades dessas diferentes categorias de intervenção teriam variado entre os diferentes RCTs incluídos. Assim, os resultados resumidos abaixo são mais bem compreendidos como refletindo um efeito médio em uma categoria de tratamento; esses resultados médios difeririam dos resultados obtidos por exemplares específicos de tratamentos dentro de cada categoria.
Os resultados primários foram a gravidade dos principais sintomas de TDAH de acordo com escalas de autoavaliação e de avaliação clínica em pontos de tempo mais próximos de 12 semanas e a aceitabilidade do tratamento (com base na porcentagem de participantes que interromperam o tratamento prematuramente).
Os resultados secundários foram a gravidade dos principais sintomas do TDAH com base em escalas auto-relatadas e relatadas pelo médico em pontos de tempo mais próximos de 26 e 52 semanas, a gravidade da desregulação emocional, a gravidade dos desafios do funcionamento executivo e a qualidade de vida.
Resultados
Para redução dos principais sintomas de TDAH em 12 semanas, tanto a atomoxetina quanto os estimulantes foram mais eficazes do que o placebo, com um tamanho efetivo na faixa de pequeno a médio. Essas descobertas foram baseadas em mais de 50 ensaios de cada medicamento envolvendo milhares de participantes. A atomoxetina teve aceitabilidade significativamente menor do que o placebo.
Em contraste, intervenções psicológicas — terapia cognitivo-comportamental, remediação cognitiva, atenção plena e psicoeducação — foram melhores do que placebo apenas em medidas avaliadas por clínicos e não baseadas em autorrelatos. O mesmo foi verdadeiro para intervenções neuroestimulatórias/neurofeedback. Não surpreendentemente, essas descobertas foram baseadas em muito menos estudos e significativamente menos participantes do que os estudos de medicação.
Em pontos de tempo mais próximos de 26 semanas, nenhuma intervenção foi mais eficaz do que o placebo, de acordo com os relatos do clínico e do próprio paciente. Atomoxetina foi mais eficaz do que o placebo, de acordo com as autoavaliações apenas, enquanto atenção plena e estimulantes foram mais eficazes com base apenas no relato do clínico. O número de estudos que forneceram dados de resultados em 26 semanas foi muito menor do que para o desfecho de 12 semanas.
Apenas 5 estudos forneceram dados no ponto final de 52 semanas. Nenhum desses estudos, que incluíam TCC, terapia comportamental dialética, neurofeedback, relaxamento e estimulantes, mostrou evidências de benefícios de tratamento sustentados com base em avaliações clínicas. No entanto, TCC, neurofeedback e terapia de relaxamento foram mais eficazes do que placebo, de acordo com os relatos dos participantes. A magnitude desses efeitos do tratamento seria considerada grande.
Para resultados secundários, atomoxetina e estimulantes foram considerados úteis para desregulação emocional em 12 semanas, de acordo com autoavaliações e avaliações clínicas, com tamanhos de efeito moderados tanto no curto quanto no longo prazo. Houve alguma evidência de que estimulantes continuaram a ser úteis para desregulação emocional após 52 semanas, mas isso foi baseado em apenas 2 estudos.
Não foram encontradas evidências de que qualquer intervenção tenha sido eficaz para o funcionamento executivo em qualquer ponto final, o que é discrepante das descobertas em crianças.
Em relação à qualidade de vida, não houve evidência de que qualquer intervenção tenha melhorado a qualidade de vida de acordo com as avaliações próprias ou clínicas em qualquer ponto do tempo. O número de estudos que incluíram medidas de qualidade de vida como um resultado, no entanto, foi pequeno.
Resumo e implicações
Este estudo fornece uma revisão abrangente da pesquisa sobre tratamento de TDAH em adultos. Envolveu a reunião de resultados de vários ensaios clínicos randomizados envolvendo milhares de participantes para gerar conclusões confiáveis sobre o impacto de diferentes tratamentos de TDAH em uma série de resultados. Os resultados destacam limitações importantes sobre o tratamento de TDAH para adultos.
No lado positivo, houve suporte consistente para todas as categorias de tratamento, ou seja, medicação, psicológico, neuroestimulador/neurofeedback na redução dos principais sintomas de TDAH em 12 semanas. No entanto, a magnitude das reduções documentadas nos principais sintomas, no entanto, foi modesta. E, apenas os tratamentos medicamentosos mostraram reduções para as avaliações clínicas e autoavaliações. Para outros tratamentos, em contraste, as avaliações dos próprios participantes não indicaram benefícios significativos.
O exame de resultados de longo prazo, ou seja, em 26 e 52 semanas, foi dificultado pelo número muito menor de estudos disponíveis. Em 26 semanas, a atomoxetina mostrou eficácia com base em autoavaliações, enquanto estimulantes e atenção plena mostraram evidências de eficácia com base em avaliações clínicas. Os tamanhos de efeito para os medicamentos foram modestos; o efeito para atenção plena foi um pouco maior.
Apenas alguns estudos forneceram dados para examinar o impacto do tratamento nos principais sintomas do TDAH em 52 semanas, com alguma indicação de que intervenções não médicas continuaram a fornecer benefícios neste momento.
Os resultados positivos para todos os desfechos secundários considerados — desregulação emocional, funcionamento executivo e qualidade de vida — foram modestos (desregulação emocional) ou inexistentes (funcionamento executivo e qualidade de vida).
No geral, os resultados destacam que, apesar de muitos anos de pesquisa e centenas de estudos, o suporte de pesquisa para tratamentos de TDAH em adultos continua limitado. Uma variedade de intervenções - médicas e não médicas - produzem reduções de curto prazo nos principais sintomas de TDAH, mas a pesquisa sobre impactos de longo prazo continua escassa, destacando o quão difícil é fazer esses estudos.
Indo além dos sintomas básicos do TDAH para outros resultados com os quais os indivíduos se importam, como a qualidade de vida geral, nenhuma abordagem de tratamento foi apoiada pelos dados disponíveis atualmente.
Os resultados desta revisão devem ser considerados no contexto de várias limitações. Embora limitar estudos elegíveis àqueles que usam metodologia controlada randomizada e duplo-cega seja consistente com a pesquisa de tratamento padrão-ouro, tais estudos são excepcionalmente difíceis de manter por longos períodos.
Isso explica por que tão poucos estudos estavam disponíveis para testar os efeitos do tratamento em 26 e 52 semanas, reduzindo significativamente a confiança nos resultados nesses pontos finais mais longos. Na verdade, os próprios autores concluem que "...nossas descobertas podem informar de forma confiável apenas a escolha de intervenções de curto prazo para TDAH em adultos."
Também é verdade que, como na maioria das pesquisas de tratamento, os resultados são aplicáveis somente em nível de grupo, por exemplo, como um grupo de adultos com TDAH tratados com estimulantes está se saindo em relação a um grupo que recebeu placebo. Os resultados em nível de grupo não informam se alguns indivíduos obtiveram resultados substancialmente mais - ou menos - poderosos. Assim, embora não houvesse evidências de que qualquer tratamento melhorasse a qualidade de vida em nível de grupo, alguns indivíduos podem ter se beneficiado substancialmente.
De forma semelhante, examinar o efeito médio para diferentes estudos para uma classe particular de tratamentos pode obscurecer as diferenças entre as variações dentro dessa classe. Por exemplo, os resultados para estudos neuroestimulatórios/neurofeedback refletem o impacto médio entre os dez estudos incluídos. Esses estudos não teriam usado protocolos de tratamento idênticos, no entanto, e alguns protocolos podem ter sido mais eficazes do que outros. Se esse fosse o caso, não teria sido necessariamente evidente nos resultados. Os autores sugerem, no entanto, que eles levaram em conta essa possibilidade em suas análises.
O que tudo isso significa para adultos que consideram opções de tratamento? No curto prazo, o tratamento medicamentoso tem a evidência mais consistente para reduzir os principais sintomas do TDAH. A pesquisa não fornece nenhuma evidência definitiva sobre como melhor gerenciar os principais sintomas no longo prazo, nem oferece diretrizes claras sobre como melhor abordar uma série de outros resultados importantes.
Dadas essas lacunas substanciais de conhecimento, o valor de se conectar com um provedor confiável e experiente para considerar uma variedade de tratamentos disponíveis é destacado. Trabalhar com um provedor para rastrear e monitorar cuidadosamente a resposta contínua de alguém ao tratamento, especialmente em domínios da vida que são considerados especialmente importantes, por exemplo, relacionamentos, desempenho no trabalho, etc., e ajustar o(s) tratamento(s) quando necessário, também é importante para maximizar a probabilidade de resultados positivos e mais duradouros.
