Um guia clínico para transtornos de tique em crianças: sintomas, comorbidades e tratamentos

Os tiques infantis são comuns e muitas vezes desaparecem por conta própria. Mas os tiques crônicos, incluindo o distúrbio de Tourette, ainda devem estar no radar de todos os médicos. Os transtornos de tique frequentemente ocorrem concomitantemente com outras condições, como TDAH e ansiedade, e podem levar a problemas na escola e em ambientes sociais. Aprenda sobre os transtornos de tiques, suas características e diretrizes de tratamento aqui. Por John Piacentini, Ph.D. 10/01/2023

Os transtornos de tiques persistentes, incluindo o transtorno de Tourette, afetam cerca de uma em cada cinquenta crianças nos EUA, de acordo com a pesquisa mais recente – mais crianças do que se pensava anteriormente, e um número que traz implicações importantes para os médicos. Além disso, os transtornos de tiques são altamente comórbidos. Mais de 80% das crianças com transtorno de Tourette têm um transtorno mental, comportamental ou de desenvolvimento concomitante, com transtorno de deficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e ansiedade no topo da lista de condições comumente diagnosticadas.

Esses fatos e números sugerem que os médicos têm maior probabilidade de encontrar transtornos de tiques ao cuidar de pacientes pediátricos. Embora os tiques melhorem com o tempo para muitas crianças (algumas até experimentam remissão), eles podem ser muito angustiantes e levar a problemas na escola e outras deficiências funcionais. Além de entender os transtornos de tiques, os médicos devem estar cientes das condições e fatores relacionados que podem agravar os tiques, bem como as diretrizes atuais baseadas em evidências para o tratamento da condição neurológica.

O que são tiques?

Os tiques são movimentos motores ou vocalizações súbitos, rápidos, recorrentes, não rítmicos e estereotipados que podem ser de natureza simples ou complexa. Os tiques geralmente envolvem a cabeça e a parte superior do corpo e ocorrem várias vezes ao dia, quase todos os dias.

Tiques motores e vocais

Os tiques motores e vocais simples compreendem movimentos, sons ou ruídos súbitos, breves e sem sentido. Eles incluem, mas não estão limitados ao seguinte:

• movimentos oculares (como piscar rápido)

• movimentos da boca (contração, careta)

• empurrões de cabeça

• pigarro e grunhidos

Os tiques motores e vocais complexos tendem a ser mais lentos e mais longos. Esses movimentos, sons e expressões parecem ter propósito para os outros. Eles incluem, mas não estão limitados aos seguintes comportamentos:

• gestos faciais

• tocar objetos ou a si mesmo

• posturas anormais e tensão muscular

• copropraxia (fazer gestos obscenos)

• coprolalia (usando linguagem obscena)

• palilalia e ecolalia (ecoando o eu e os outros, respectivamente)

Os tiques são considerados movimentos involuntários, embora possam ser brevemente suprimidos. Impulsos premonitórios, ou sensações desagradáveis subjacentes – como uma coceira, formigamento ou pressão de algum tipo em uma parte do corpo – geralmente precedem os tiques. Envolver ou expressar o tique geralmente alivia a sensação.

Transtornos de Tique

Os tiques são divididos em categorias diagnósticas distintas no DSM-5. Os pacientes devem ter experimentado sintomas antes dos 18 anos para merecer um diagnóstico de qualquer um dos seguintes transtornos de tiques.

• O distúrbio de Tourette, também conhecido como síndrome de Tourette, compreende múltiplos tiques motores e pelo menos um tique vocal que persiste por mais de um ano. Os tiques motores e vocais não precisam estar presentes simultaneamente e podem aumentar e diminuir a frequência. Acredita-se que até metade das crianças com transtorno de Tourette não sejam diagnosticadas.

• O distúrbio de tique motor ou vocal persistente (crônico) inclui tiques somente motores ou vocais (simples ou múltiplos) que persistem por mais de um ano.

• Transtorno de tique provisório é quando as crianças apresentam tiques motores e/ou vocais por menos de um ano. Os tiques temporários são bastante comuns na infância, com até 20% das crianças em idade escolar experimentando-os em algum momento.

Comportamentos funcionais semelhantes a tiques

Desde o início da pandemia, as taxas de comportamentos semelhantes a tiques, especialmente em meninas, dispararam, envolvendo pediatras e famílias. De início na adolescência e falta de sensações premonitórias a tiques dramáticos e expressivos, esses comportamentos diferem dos sintomas descritos para transtornos de tiques no DSM-5 e não respondem a tratamentos típicos de tiques.

Os pesquisadores acreditam que o aumento de comportamentos semelhantes a tiques funcionais pode estar parcialmente ligado a vídeos populares nas mídias sociais de jovens exibindo tiques ou comportamentos semelhantes a tiques. Muitos pacientes, de acordo com os médicos, apresentam comportamentos semelhantes a tiques funcionais que se assemelham aos mostrados nesses vídeos. Isso explica o apelido: 'TikTok tics.' Estressores psicossociais, solidão e distanciamento social, bem como condições preexistentes, como ansiedade e depressão, também podem predispor os adolescentes a esses comportamentos. Alguns pesquisadores até se referem ao fenômeno como uma “doença sociogênica em massa”.

Tiques: desenvolvimento e recursos adicionais

A maioria dos tiques segue uma trajetória semelhante

Os tiques geralmente mudam de localização anatômica, frequência, tipo, complexidade e gravidade ao longo do tempo. Os tiques quase sempre começam no rosto e na cabeça na primeira infância antes de progredir pelo corpo. Os tiques faciais geralmente aparecem primeiro por volta dos 5 e 6 anos de idade. Os tiques vocais geralmente aparecem mais tarde, geralmente aparecendo entre os 8 e 12 anos de idade.

Os tiques tendem a atingir o pico de gravidade por volta do início da puberdade e diminuem em gravidade no meio da adolescência. Até dois terços das crianças observam uma diminuição substancial ou remissão completa de seus tiques no início da idade adulta.

Embora os distúrbios de tiques sejam mais comuns em meninos do que em meninas, tiques às vezes podem ser mais graves em meninas.

Os tiques ocorrem frequentemente em conjunto com outras condições

Cerca de 83% das crianças com transtorno de Tourette têm pelo menos uma condição mental, comportamental ou de desenvolvimento adicional como a seguinte:

• Ansiedade (61%)

• TDAH (52%)

• Dificuldades de aprendizagem (34%)

• Autismo (21%)

Além disso, cerca de um terço das pessoas com transtorno de Tourette têm TDAH e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) concomitantes. Frequentemente, condições comórbidas afetam negativamente a qualidade de vida, incluindo desempenho escolar e relacionamentos interpessoais, em crianças mais do que tiques sozinhos.

Problemas de sono são comuns em crianças com transtorno de Tourette. Muitas crianças com tiques também apresentam episódios de agressão, ou “ataques de raiva”, que parecem estar relacionados à gravidade do tique.

Fatores ambientais influenciam os tiques

Os tiques não são comportamentos aprendidos, mas são sensíveis a fatores ambientais. Antecedentes ou gatilhos para tiques incluem o seguinte, conforme endossado por pais de crianças com transtornos de tiques:

• Lugares e situações. Cerca de 78% dos pais dizem que a sala de aula da escola e locais públicos pioram os tiques de seus filhos.

• Atividades. A televisão e os videogames exacerbam muito os tiques nas crianças, de acordo com 92% dos pais. Chegar em casa da escola e fazer o dever de casa também são antecedentes de tiques comumente relatados.

• Outras pessoas. Cerca de 14% dos pais dizem que os tiques de seus filhos pioram na presença de uma pessoa específica.

• Experiências internas. Raiva, frustração e outras emoções negativas parecem desencadear mais tiques do que emoções positivas como excitação (16% contra 10%, respectivamente).

Aliviar os impulsos premonitórios reforça os tiques. Mas os tiques também estão sujeitos a reforçadores externos positivos e negativos. Cerca de 35% dos pais dizem que os tiques de seus filhos pioram quando outras pessoas riem, olham ou perguntam sobre os tiques. Talvez o reforçador de tiques mais forte para crianças, de acordo com 72% dos pais, seja dizer-lhes para parar de “tiques”. Cada uma dessas situações tende a tornar a criança mais autoconsciente e ansiosa em relação aos seus tiques, levando a um agravamento do impulso premonitório.

Além disso, os tiques são reforçados negativamente se uma criança puder deixar um ambiente ou atividade aversiva, como dever de casa ou tarefas domésticas, por causa de seus tiques. Fazer com que algo ruim desapareça tem uma função semelhante a receber uma recompensa.

Os tiques afetam a escola e o aprendizado

Embora o comprometimento não faça parte dos critérios diagnósticos para transtornos de tiques, os tiques – e o estigma que os cerca – contribuem para problemas na escola e na socialização.

• Dependendo da gravidade, os tiques podem interferir na leitura, na realização de testes, na atenção às aulas e na participação em atividades extracurriculares, como esportes e clubes sociais.

• Cerca de metade das crianças com transtorno de Tourette sofrem bullying. Algumas crianças podem tentar camuflar ou lidar com seus tiques adotando uma persona de palhaço da classe ou perturbando a sala de aula de outras maneiras.

• Estressores normais relacionados à escola – como testes e tarefas importantes – podem piorar os tiques e criar um ciclo de reforço. É o mesmo para crianças ansiosas que se preocupam em controlar os tiques na escola, especialmente se tiverem coprolalia. Condições concomitantes também podem agravar os desafios de aprendizagem.

Alguns alunos com tiques podem ser retirados da sala de aula ou punidos de outra forma por seus tiques, o que é devastador para sua experiência educacional. É especialmente problemático quando consideramos que crianças negras e hispânicas são desproporcionalmente disciplinadas nas escolas. Além do mais, embora crianças de todos os grupos raciais e étnicos ou origens socioeconômicas apresentem taxas semelhantes de transtorno de Tourette, as crianças brancas ainda são mais propensas a receber um diagnóstico do que as crianças negras e hispânicas.

Tratamentos para transtornos de tique

Se os tiques não afetarem a vida diária de um paciente, a Academia Americana de Neurologia recomenda uma espera vigilante, pois os tiques melhoram com o tempo para muitos pacientes. Também recomenda que os médicos informem os pacientes e seus cuidadores sobre a progressão típica e a trajetória dos tiques. Os médicos também devem rastrear TDAH, ansiedade, TOC e outras condições relacionadas em pacientes com tiques.

Intervenção Comportamental Abrangente para Tiques

Como os tiques são tão sensíveis e afetados por influências ambientais, a terapia comportamental é considerada o tratamento de primeira linha para distúrbios de tique se os sintomas causarem comprometimento funcional nos pacientes. A terapia comportamental trabalha para eliminar ou reduzir as influências que agravam os tiques.

A intervenção comportamental abrangente para tiques (CBIT) é um tratamento multicomponente que compreende os seguintes elementos:

• O Treinamento de Reversão de Hábitos (TRH) concentra-se na relação urgência-tique. As crianças aprendem a se tornar conscientes dos impulsos premonitórios e a se envolver imediatamente em uma resposta competitiva e fisicamente incompatível para dissipar o impulso, reduzindo ou interrompendo a conexão de alívio do tique. Uma criança que sente um tique de bufar enquanto inspira pelo nariz, por exemplo, inspiraria pela boca e expiraria pelo nariz como uma resposta competitiva. (Você não pode bufar enquanto expira.) A criança se envolveria na resposta competitiva por pelo menos um minuto ou até que o desejo se dissipasse.

• Intervenções baseadas em função abordam gatilhos e reforçadores de tiques externos. Os pais aprenderão a evitar responder aos tiques conforme eles acontecem (seja a resposta “boa” ou “ruim”) e outras estratégias. Se começar a lição de casa agrava os tiques em um paciente, por exemplo, o tempo de inatividade depois da escola pode ajudá-los a fazer uma transição suave para a atividade e reduzir a gravidade dos tiques. Além disso, as pausas programadas para o dever de casa funcionam bem para quebrar a conexão tique-escape se uma criança tiver deixado a tarefa por muito tempo por causa de seus tiques. As abordagens vão depender do paciente, mas o objetivo desse tratamento é criar um ambiente neutro de tiques. A ideia geral é eliminar qualquer reforço, positivo ou negativo, relacionado aos tiques.

Medicação e tratamentos médicos para transtornos de tique

As seguintes intervenções são comumente prescritas para tratar distúrbios de tique:

• Agonistas alfa-2. A guanfacina e a clonidina reduzem a gravidade dos tiques em crianças apenas com transtornos de tiques, e são conhecidas por reduzir a gravidade dos tiques e melhorar os sintomas de TDAH em crianças com tiques e TDAH. Eles estão associados a efeitos colaterais leves.

• Neurolépticos (aripiprazol, risperidona, pimozida) às vezes são usados, embora estejam associados a efeitos colaterais significativos. Os médicos devem prescrever esses medicamentos se os benefícios superarem os riscos e monitorar de perto os pacientes.

• A toxina botulínica (injeções de botox) pode ajudar a reduzir os tiques faciais em pacientes adolescentes.

Síndrome de Tourette e distúrbios de tique: próximos passos

• Visão geral: o que é um transtorno de tique?

• Autoteste: Transtornos de Tique em Crianças

• Leia: Qual é a verdade sobre os transtornos de tique?

O conteúdo deste artigo foi derivado, em parte, do webinar ADDitude ADHD Experts intitulado, “ Current Guidelines for Treatment and Behavioral Interventions for Tourette Syndrome and Tic Disorders” [Video Replay & Podcast #422], com John Piacentini, Ph.D ., ABPP, que foi ao ar em 22 de setembro de 2022.

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 TDAH, TOC, TBH, TIC, TOD, TC, ANSIEDADE, DEPRESSÃO, ANGÚSTIA, MEDO.

 "AI DAQUELES"

Ai daqueles que brincam com a esperança de um povo!
Ai daqueles que se banqueteiam junto à fome de seus irmãos!

Ai daqueles que são fúteis numa hora grave,
Indiferentes num momento definitivo!

Ai daqueles que fazem da mentira a verdade de suas vidas!
Ai daqueles que usam os simples como degraus de sua vaidade
e instrumento de sua ambição!

Ai daqueles que fabricam com a violência a trama do medo!

Ai daqueles que usam o dinheiro para prostituir,
humilhar e deformar!

Ai daqueles que se atordoam
para fugir das próprias responsabilidades!

Ai daqueles que traficam a terra de seus mortos enxovalham
tradições e traem compromissos com o presente e com o futuro!

Ai daqueles que se fazem de fracos no instante da tempestade!
Ai daqueles que se acomodam a tudo, que se resignam a tudo,
que se entregam sem lutar!

Ai daqueles que loteiam seus corações, alugam suas consciências,
transacionam com a honra,
especulam com o bem, açambarcam a
felicidade alheia e erguem virtudes falsas sobre pântanos!

Ai daqueles que concordam em morrer vivos!

Poema integrante da série Prelúdios de Inverno. 
In: BOMFIM, Paulo. Sinfonia branca. São Paulo: Martins, 1955

Pesquisa relaciona tempo de tela com desregulação emocional e TOC

O tempo de tela e o jogo de videogame entre as crianças estão ligados à desregulação emocional e ao comportamento compulsivo, respectivamente, de acordo com dois estudos recentes. Por Melanie Wolkoff Wachsman 20/12/2022

O tempo de tela e o jogo de videogame estão ligados à desregulação emocional e ao comportamento compulsivo em crianças, respectivamente. A primeira descoberta vem de um novo estudo publicado no JAMA Pediatrics, que descobriu que o uso frequente de dispositivos digitais para acalmar crianças pequenas pode levar ao aumento da desregulação emocional, principalmente em meninos e crianças com temperamento forte.

Os pesquisadores disseram que o uso de dispositivos, como telefones celulares ou tablets, para acalmar crianças pequenas desreguladas pode prejudicar as chances de as crianças aprenderem estratégias de regulação emocional ao longo do tempo e diminuir seu funcionamento executivo. A regulação emocional permite que as crianças “mantenham a calma, o foco e a flexibilidade ao enfrentar novos desafios”, disseram os pesquisadores.

Meninos e crianças hiperativos, impulsivos e com emoções mais intensas eram mais suscetíveis à desregulação emocional quando os pais usavam o tempo de tela para acalmá-los, de acordo com o estudo. No entanto, as informações do estudo provavelmente são relevantes para a maioria das famílias, pois o tempo de tela aumentou na maioria dos grupos demográficos desde o início da pandemia.

Sinais de aumento da desregulação emocional podem incluir mudanças rápidas entre tristeza e excitação, uma mudança repentina de humor ou sentimentos e impulsividade aumentada.

Pesquisadores da Universidade de Michigan analisaram as respostas dos pais e cuidadores para avaliar com que frequência eles usavam dispositivos como uma ferramenta calmante e como desregulavam o comportamento de seus filhos de 3 a 5 anos. O estudo durou de agosto de 2018 a janeiro de 2020 e incluiu 422 pais e 422 filhos.

Este estudo chega ao mesmo tempo que um publicado por pesquisadores da UC San Francisco no Journal of Adolescent Health, que descobriu que jogar videogames e assistir a vídeos pode levar os primeiros adolescentes a desenvolver transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).

“O tempo gasto jogando videogames está significativamente correlacionado com o uso problemático de videogames, incluindo gastar muito tempo pensando em jogar videogames, sentir a necessidade de jogar videogames cada vez mais e ser incapaz de jogar videogames menos, apesar de tentar,” disseram os pesquisadores.

Jogar videogame e fazer streaming de vídeos estiveram mais ligados a comportamentos compulsivos. De acordo com os pesquisadores, cada hora adicional gasta em videogames aumentava o risco de desenvolver TOC em 13%, e o risco aumentava em 11% para cada hora adicional gasta assistindo a vídeos. Os participantes do estudo vieram de uma amostra nacional de crianças de 9 a 10 anos de idade que participaram do estudo longitudinal de desenvolvimento cognitivo do cérebro adolescente (ABCD).

As crianças relataram inicialmente cerca de 4 horas de tempo de tela por dia. O tempo de tela incluía assistir a programas de TV, filmes ou vídeos [por exemplo, YouTube], jogar videogames, enviar mensagens de texto, bater papo por vídeo [por exemplo, Skype, FaceTime] e mídias sociais [por exemplo, Facebook, Instagram, Twitter]). (O estudo não mediu as telas usadas para fins educacionais.) Em um acompanhamento de dois anos, 6% da amostra preencheram os critérios diagnósticos para TOC, com 4,4% das crianças desenvolvendo TOC de início recente. Crianças com TOC relataram 4,4 horas por dia de tempo total de tela.

De acordo com Roberto Olivardia, Ph.D., psicólogo clínico e instrutor clínico de psicologia na Harvard Medical School e colaborador do ADDitude, “O TOC é caracterizado por obsessões e/ou compulsões. Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens persistentes que são intrusivos e causam angústia e ansiedade.

“Compulsões são comportamentos físicos repetitivos (como lavar as mãos ou rezar) ou atos mentais (como dizer palavras silenciosamente, contar, criar imagens) que uma pessoa se sente compelida a fazer para desfazer ou lidar com a obsessão. A compulsão pode não ter nada a ver com a obsessão.”

Os pesquisadores não encontraram nenhuma associação entre assistir televisão e TOC. Os pesquisadores observaram que assistir televisão tradicional tem menos opções de programação do que o YouTube, o que pode limitar o envolvimento dos usuários. “Assim, os comportamentos em torno da televisão tradicional podem não ter o mesmo potencial para o agrupamento de conteúdo específico que, de outra forma, pode exacerbar pensamentos ou imagens intrusivas”, disseram os pesquisadores.

“Pesquisas futuras devem examinar os mecanismos que ligam essas modalidades específicas de tela ao desenvolvimento do TOC para informar futuros esforços de prevenção e intervenção”, disseram os pesquisadores, que citaram várias limitações do estudo, incluindo a dificuldade das crianças em se autorrelatar e estimar o tempo de tela corretamente. “O TOC pode ter efeitos severamente debilitantes e duradouros no desenvolvimento do adolescente que se estendem até a idade adulta, como isolamento social, ter menos relacionamentos do que seus pares, doenças mentais comórbidas e diminuição da qualidade de vida…”.

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Por que relacionamentos tóxicos engolem pessoas com TDAH?

Relacionamentos tóxicos perseguem muitas pessoas com TDAH, cujos sintomas persistentes e autoestima abalada os tornam especialmente suscetíveis a “bombardeios amorosos”, “vínculos traumáticos” e outras bandeiras vermelhas românticas. Aqui, aprenda a identificar sinais de um relacionamento doentio. Por Stephanie Sarkis, Ph.D.  23 de dezembro de 2022

Como diferenciar um relacionamento abusivo ou tóxico de um que sofre de má comunicação, mas não é necessariamente prejudicial à saúde? Não facilmente.

O abuso assume muitas formas: verbal, física, emocional, psicológica, sexual e econômica.

Muitos relacionamentos abusivos também têm momentos de comportamento aparentemente amoroso. Esse padrão, conhecido como “vínculo traumático”, agrava a dificuldade de deixar um parceiro tóxico.

Fases de relacionamento tóxico: do bombardeio de amor à saída

Existem três fases em um relacionamento tóxico ou abusivo:

1. Idealizando. Quando você começa a namorar alguém, pode receber uma chuva de presentes, elogios e atenção; você pode se sentir pressionado a se comprometer muito rapidamente. Esse comportamento é chamado de idealização ou “bombardeio de amor”.

2. Desvalorizando. O bombardeio do amor é diferente da intensa fase inicial de um relacionamento saudável. A intenção de idealizar é fisgá-lo e então iniciar o estágio de desvalorização do relacionamento. No estágio de idealização, você não pode errar. No estágio de desvalorização, você não pode fazer nada certo.

3. Descartando. Nesse terceiro estágio, seu parceiro tóxico pode deixar o relacionamento repentinamente após encontrar outro parceiro, ou você pode descobrir que a pessoa teve vários parceiros durante o relacionamento. Se você sair, a pessoa tóxica pode tentar sugá-lo de volta para o relacionamento, dizendo que as coisas serão diferentes. No entanto, se você voltar, seu relacionamento só ficará mais disfuncional.

TDAH em relacionamentos tóxicos

Às vezes, os relacionamentos afetados pelo TDAH podem sofrer de problemas de comunicação e desregulação emocional – sintomas comuns de TDAH em adultos. Você tem dificuldade em expressar suas necessidades e, possivelmente, alguns problemas de processamento.

Em um relacionamento saudável em que um ou ambos os parceiros têm TDAH, há uma tentativa honesta de entender um ao outro, mesmo quando a comunicação é tensa. O abuso tem a ver com poder e controle. Em um relacionamento tóxico, você pode achar que seus desejos e necessidades são ridicularizados ou não são considerados.

Seu TDAH pode ser usado contra você em um relacionamento abusivo. Por exemplo, alguns de meus clientes relatam que seus parceiros disseram que "não eram confiáveis" por causa do TDAH ou que precisaram assinar suas contas e ativos devido à sua "má tomada de decisão". Esses clientes passaram a acreditar que não podiam administrar suas próprias vidas. Na realidade, o parceiro abusivo estava armando seu TDAH para ganhar controle.

Muitos de meus clientes descobriram que tomar estimulantes para o TDAH os ajudou a ver uma situação doentia com mais clareza. Não é de surpreender que seus parceiros abusivos os pressionassem a parar de tomar remédios para TDAH porque “isso torna você mais difícil”.

Saindo de um Relacionamento Tóxico

A maneira mais eficaz de lidar com um relacionamento tóxico é deixá-lo e não ter mais contato. Isso inclui bloquear os números de telefone, e-mails e contas de mídia social do parceiro. Se você tem filhos com uma pessoa tóxica e interromper todo o contato não é uma opção, considere fazer um contato baixo. Consulte um advogado de direito de família sobre os seus direitos e os de seus filhos.

Muitas pessoas com TDAH experimentam intensos sentimentos de rejeição e perda no final de um relacionamento. Esses sentimentos são intensificados no final de um relacionamento tóxico. Um profissional de saúde mental licenciado pode ajudá-lo a processar o fim do relacionamento e qualquer trauma que você possa ter experimentado. Isso ajudará você a se recuperar e reconstruir.

Lembre-se: um relacionamento saudável não é manipulador; é gradual e baseado na confiança.

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