Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um diagnóstico válido para adultos? - 441

Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um diagnóstico válido para adultos?

Dr. Sivan Mauer - 29 de agosto de 2017

Nos últimos anos observa-se um aumento significativo no número de pacientes diagnosticados com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), e consequentemente um aumento de prescrições e do uso de anfetaminas, drogas que são consideradas de primeira linha para o tratamento do transtorno. Um estudo mostra que de 2002 a 2007 a incidência do diagnóstico triplicou, principalmente entre indivíduos com idades entre 18 e 24 anos. O maior aumento de prescrição deste tipo de droga foi no grupo de adultos jovens (de 2,3% para 4%), sendo que 65% das prescrições são de metilfenidato.

Existe, porém, uma grande controvérsia sobre a validade desse diagnóstico em adultos. Para entender o porquê do aumento na incidência deste diagnóstico e do questionamento da validade dele, é preciso relembrar ao menos dois conceitos: os validadores diagnósticos de Robins e Guze, e o conceito de temperamento.

Os validadores do diagnóstico de Robins e Guze foram descritos nos anos 1970 em relação à esquizofrenia e são: sintomas, curso da doença, resposta ao tratamento e genética/história familiar. Infelizmente estes conceitos se perderam com o lançamento do DSM-III, em 1980.

Os sintomas centrais do TDAH em adulto são hiperatividade ou agitação psicomotora, falta de atenção e impulsividade, como no TDAH na criança. Algumas mudanças foram feitas no DSM-V, além de oficialmente aceitar o diagnóstico de TDAH em adultos, o que não ocorria até o DSM-IV. Anteriormente eram necessários seis dos nove sintomas de falta de atenção e/ou hiperatividade/impulsividade. Hoje são necessários apenas cinco para adultos e adolescentes acima dos 17 anos. Alguns críticos sugerem que o diagnóstico de TDAH em adultos seria um conceito equivocado por vários motivos, entre eles a presença de temperamentos afetivos.

Frequentemente pessoas com temperamentos hipertímicos e ciclotímicos irão ter dificuldades atencionais, devido a constantes ou frequentes estados maníacos e depressivos. TDAH pode refletir o subdiagnóstico destas condições. A distração, por exemplo, é um dos sete critérios para mania do DSM. Um estudo com 1380 sujeitos identificou que distração é o sintoma mais associado a mania ou mania subsindrômica.

Agitação psicomotora ou hiperatividade, que é central para os transtornos afetivos desde Kraepelin, é também outro sintoma que se sobrepõe ao diagnóstico de TDAH. A inabilidade de adiar gratificação, ou impulsividade, é também um dos critérios para o diagnóstico do TDAH, mas impulsividade é muito comum no curso dos transtornos afetivos em episódios maníacos e depressivos. Em suma, todos os sintomas do TDAH no adulto se sobrepõem com sintomas de transtornos afetivos.

Previamente no DSM-IV, para o diagnóstico de TDAH era necessário que alguns sintomas se manifestassem até os sete anos de idade. Hoje, no DSM-5, essa idade passou para 12 anos, o que significa que o TDAH pode iniciar na adolescência. Existem alguns estudos sobre a persistência do diagnóstico até a idade adulta, mas a maioria deles não corrige para "comorbidades", isto é, outros diagnósticos poderiam causar os mesmos sintomas do TDAH.

Entretanto, a maioria dos pesquisadores concorda que os sintomas diminuem na idade adulta. Uma explicação possível é que pacientes com TDAH têm atraso na maturação cortical. Dois estudos do mesmo grupo observaram um atraso principalmente na região pré-frontal, que é importante para o controle cognitivo, incluindo atenção e planejamento motor. Outra hipótese, sustentada por diversos estudos retrospectivos, seria de que as crianças com TDAH na idade adulta irão mudar o diagnóstico para transtornos afetivos.

O estudo de coorte prospectivo mais recente iniciou o acompanhamento em 1993 de 5.249 sujeitos que foram seguidos do nascimento até a idade adulta com 18 anos. Aos 11 anos eles foram triados para TDAH, dos quais 8,9% preencheram os critérios para a "doença". Esta triagem foi repetida aos 18 anos e 12,2% preencheram os critérios para TDAH. A questão mais importante na metodologia deste estudo é que os autores não ignoraram as comorbidades. Quando os autores ajustaram os resultados levando em conta as comorbidades, que também poderiam provocar alteração da atenção, a prevalência aos 18 anos de idade caiu para 6,3%. Os transtornos afetivos e condições ansiosas são a causa aparente de 50% dos diagnósticos de TDAH no adulto.

As doenças psiquiátricas são altamente hereditárias. Uma revisão sistemática concluiu que as duas doenças mais hereditárias são o transtorno afetivo bipolar e a esquizofrenia, com respectivamente 85% e 81% de hereditariedade. Em relação ao TDAH as últimas revisões sugerem uma hereditariedade de 35%, o que é considerado baixo.

Anfetaminas, como o metilfenidato e dexanfetamina, são o "padrão-ouro" para o tratamento do TDAH em adultos. As anfetaminas são drogas bastante controversas. Alguns estudos mostram resposta destas drogas em controles sem TDAH. Esta questão para muitos autores invalidaria este critério como validador de diagnóstico, já que todos teriam respostam parecidas com a medicação. Um estudo randomizado com jogadores de xadrez sem TDAH comparou modafinila, metilfenidato, cafeína e placebo. No final do estudo, modafinila melhorou o desempenho em 15%, metilfenidato em 13%, cafeína em 9% e placebo em 0%. Além disto, as anfetaminas têm se mostrado neurotóxicas em estudos com animais. Em humanos, ressonância magnética estrutural tem mostrado que cérebros de crianças com TDAH não tratadas com estimulantes apresenta mais rápido engrossamento e menor volume de substância branca do que crianças com TDAH tratadas com estimulantes.

Os mecanismos responsáveis pela neurotoxicidade das anfetaminas não estão totalmente compreendidos. Possíveis hipóteses passam por intenso estresse oxidativo, aumento do corticosteroide como resposta ao estresse, diminuição da sobrevivência das novas células do hipocampo, e alteração dos circuitos pré-frontais. Outra importante evidência é que as anfetaminas têm uma alta associação com mania/hipomania. Em um estudo americano esta taxa chegou a 40%. Ressalta-se também que estas medicações podem piorar os sintomas dos temperamentos hipertímicos e ciclotímicos. Paradoxalmente, podem até agravar a atenção nesses pacientes com a piora dos sintomas maníacos.

Para finalizar, poderíamos ainda incluir o conceito de diagnóstico hierárquico, no qual diagnósticos só devem ser feitos com exclusão de outros que poderiam causar sintomas similares. O exemplo clássico é a neuro sífilis, que causa quadros de mania, depressão e demência. O conceito de diagnóstico hierárquico na psiquiatria resolveria a questão das comorbidades e, consequentemente, a polifarmácia tão incentivada pelo sistema DSM. Um estudo concluiu que existe sobreposição diagnóstica em 54% dos diagnósticos envolvendo transtorno bipolar, transtorno de personalidade borderline e TDAH. Uma questão bastante interessante são os níveis parecidos de ciclotimia nas três condições, o que provavelmente justifica a labilidade afetiva como marca comum entre elas.

É bastante difícil entender o TDAH em adultos como um diagnóstico válido, se aplicarmos os validadores de Robins e Guze e o conceito de diagnóstico hierárquico. Na verdade, como exposto acima, todos os sintomas do TDAH se sobrepõem a sintomas de humor, além da resposta ao tratamento ser completamente inespecífica, e a hereditariedade baixa. Seria mais justo entender estes sintomas como parte de outros transtornos. Mas, infelizmente, a partir do DSM-III a psiquiatria passou massivamente a tratar sintomas, e não doenças.

Citar este artigo: Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um diagnóstico válido para adultos?

Medscape - 29 de agosto de 2017. 

Emoções exageradas: Como e por que o TDAH desencadeia sentimentos intensos - 440

Emoções exageradas: Como e por que o TDAH desencadeia sentimentos intensos

“Os desafios com o processamento das emoções começa no cérebro. Algumas vezes, a dificuldade de memória de trabalho do TDAH permite que uma emoção momentânea se torne muito forte, inundando o cérebro com uma intensa emoção.” Thomas Brown, Ph.D., explica por que e como o TDAH desencadeia raiva, frustração e sofrimento tão intensos.

Por Thomas E. Brown, PH.D.

1- As Emoções Comandam

Poucos médicos levam em conta os desafios emocionais, quando fazem o diagnóstico de TDAH. De fato, os critérios de diagnóstico atuais para o TDAH não incluem nenhuma menção a “problemas com as emoções”. Entretanto, pesquisas recentes revelam que os que têm TDAH apresentam significativamente muito maior dificuldade que o grupo controle, para lidar com a tolerância às frustrações (muito baixa no TDAH), maior impaciência, temperamento “esquentado” e maior excitabilidade.

2- Processamento de Emoções: Uma coisa do cérebro

Os desafios com as emoções começam dentro do cérebro. Às vezes a dificuldade com a memória de trabalho do TDAH permite que emoções momentâneas se tornem muito fortes, inundando o cérebro com uma intensa emoção. Outras vezes, a pessoa com TDAH parece insensível ou não cientes das emoções dos outros. As redes de conexões cerebrais que carregam as informações ligadas às emoções parecem, de algum modo, mais limitadas nos indivíduos com TDAH.

3- Fixação Em Um Sentimento

Quando um adolescente com TDAH fica enraivecido quando o pai se recusa a lhe dar a chave do carro, por exemplo, sua resposta extrema pode ser causada pela inundação, uma emoção momentânea que pode tomar todo o espaço do seu cérebro, do mesmo modo que um vírus de computador pode tomar todo o espaço do disco rígido. Esse foco em uma emoção emperra outras informações importantes que poderiam ajudá-lo a controlar sua raiva e a regular seu comportamento.

4- Extrema Sensibilidade à Desaprovação

Pessoas com TDAH geralmente se tronam rapidamente imersas em uma emoção saliente e têm dificuldade para mudar a sua atenção para outros aspectos da situação. Ouvir uma pequena incerteza na reação de um colega de trabalho a uma sugestão, pode levar à interpretação de que isso é uma crítica e causar um surto de autodefesa imprópria, sem ter ouvido cuidadosamente a resposta do colega de trabalho.

5- Dominados Pelo Medo

Ansiedade social significativa é uma dificuldade crônica sentida por mais de um terço dos adolescentes e adultos com TDAH. Eles vivem em quase constante medo exagerado de estarem sendo vistos pelos outros como incompetentes, não atraentes ou “caretas”.

6- Dominados Pela Evasão e Negação

Algumas pessoas com TDAH não sofrem de falta de consciência de emoções importantes, mas de uma falta de habilidade em tolerar essas emoções o suficiente para lidar eficientemente com elas. Elas se tornam presas em padrões de comportamento para evitar as emoções dolorosas, que parecem devastadoras, por exemplo: véspera de prazos de entrega de trabalhos; encontrar-se com um grupo de pessoas estranhas.

7- Levados Pela Emoção

Para muitas pessoas com TDAH, o mecanismo de comporta do cérebro para controlar as emoções não distingue entre ameaças perigosas e problemas menores. Essas pessoas são frequentemente levadas ao pânico por pensamentos e percepções que não merecem tal reação. Como resultado disso, o cérebro TDAH não pode lidar mais racionalmente e realisticamente com eventos que sejam estressantes.

8- Tristeza e Baixa Autoestima

Pessoas com o TDAH não tratadas podem sofrer de distimia – um transtorno leve porém prolongado do humor – ou de tristeza. Geralmente são desencadeados por conviver com frustrações, fracassos, opiniões negativas e estresses da vida devido ao não tratamento, ou tratamento inadequado do TDAH. As pessoas distímicas sofrem quase todos os dias de falta de energia e de autoestima.

9- Emoções e Entrar em Ação

As emoções motivam a ação – ação para se engajar ou ação para evitar. Muitas pessoas com TDAH não tratado podem rapidamente mobilizar o interesse somente para atividades que oferecem gratificação imediatas. Elas tendem a ter severa dificuldade em ativar e sustentar o esforço para tarefas que oferecem recompensas a longo prazo.

10- Emoções e Entrar em Ação 2

As pesquisas de imagem cerebral demonstram que substâncias químicas que ativam circuitos que reconhecem a recompensa tendem a se ligar a menos locais receptores, nas pessoas com TDAH, comparadas às pessoas do grupo controle. Pessoas com TDAH são menos capazes de antecipar o prazer ou de registrar satisfação com tarefas cuja recompensa seja distante.

11- Emoções e Memória de Trabalho

A memória de trabalho faz entrar em jogo, consciente ou inconscientemente, a energia emocional necessária para nos ajudar na organização, manutenção do foco, para monitorar e se controlar. Muitas pessoas com TDAH, entretanto, têm memória de trabalho inadequada, o que pode explicar por que são geralmente desorganizadas, perdem o controle ou procrastinam.

12- Emoções e Memória de Trabalho 2

Algumas vezes, as deficiências de memória de trabalho do TDAH permitem que uma emoção momentânea se torne muito forte. Outras vezes, as deficiências de memória de trabalho deixam a pessoa com sensibilidade insuficiente para reconhecer a importância de uma emoção em particular, porque ela, pessoa, não manteve informação relevante na mente.

13- Tratamento dos Desafios Emocionais

Tratar os desafios emocionais do TDAH requer uma abordagem multimodal. Começa com uma avaliação cuidadosa e precisa do TDAH, que explique o TDAH e seus efeitos nas emoções. As medicações para o TDAH podem melhorar as redes emocionais do cérebro. A terapia pode ajudar a pessoa a controlar o medo e a baixa autoestima. Um treinador (coach) pode ajudar uma pessoa com TDAH a superar os problemas de completar tarefas aborrecidas.

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