Falta Ritalina no Brasil

Novartis Biociências S.A.
Av. Professor Vicente Rao, 90 04636-000 - São Paulo – SP - Brasil

www.novartis.com.br 

À Presidente da Associação Brasileira do Déficit de Atenção, Sra. Iane Kestelman

Prezada Sra. Iane,

Em resposta à Carta Aberta para a Novartis com o questionamento sobre o desabastecimento de Ritalina® e Ritalina® LA (cloridrato de metilfenidato), a Novartis reitera a informação previamente divulgada, através dos canais de comunicação com a classe médica e pacientes em tratamento, que está reestabelecendo o abastecimento dos medicamentos no mês de agosto.

Os lotes de Ritalina e Ritalina LA já estão sendo faturados para o mercado - centros de distribuição, farmácias e Secretarias de Saúde do país – desde o dia 24 de julho. A empresa está fortemente atenta ao processo e tomando todas as providências ao seu alcance para regularizar o fornecimento dos medicamentos, pois entende a importância da continuidade no tratamento dos pacientes.

Para mais detalhes sobre o tema, o nosso Serviço de Informações ao Cliente poderá ser contatado via e-mail sic.novartis@novartis.com ou telefone 0800-888-3003. Atenciosamente, João Sanches, Diretor de Assuntos Corporativos


[Eu digo: falou e não explicou]

AUTISMO - PESQUISADORES BRASILEIROS CRIAM MÉTODO PARA DETECÇÃO - 445

Pesquisadores brasileiros criam instrumento para rastrear autismo de forma rápida e barata

Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

NOTIFICAÇÃO 6 de junho de 2018
Pesquisadores brasileiros desenvolveram uma ferramenta para rastrear autismo que pode ser utilizada em diferentes ambientes, inclusive na atenção primária. O instrumento, intitulado Observação Estruturada para Rastreamento de Autismo (OERA), pode ser aplicado em 15 minutos, por profissionais não especializados em autismo e tem baixo custo. A pesquisa de validação está publicada na edição de maio do Journal of Autism and Developmental Disorders[1]. A psicóloga Cristiane Silvestre de Paula, da Universidade Presbiteriana Mackenzie, e da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), coordenou a pesquisa. Ela falou sobre o trabalho em entrevista ao Medscape.

Cristiane afirma que o diagnóstico do autismo exige dois tipos de avaliação: uma entrevista co5m os pais e uma observação estruturada da criança em situação clínica. O OERA se enquadra nesse segundo tipo.EÇÃO

Ferramenta é baseada na aplicação de jogos
Trata-se de um instrumento criado para medir marcadores comportamentais em crianças, entre três e 10 anos de idade, com transtorno do espectro autista[2]. A psicóloga explica que a ferramenta foi baseada na quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5)[3], e testa basicamente dois aspectos: comunicação social e comportamentos restritivos e estereotipados.

A versão inicialmente elaborada pelos pesquisadores era composta de oito itens semiestruturados e 14 itens observacionais. Após o estudo de validação, a versão final ficou com os oito itens semiestruturados – (1) resposta ao nome, (2) iniciação da atenção compartilhada, (3) resposta de atenção compartilhada, (4) imaginação ('brincadeira simbólica'), (5) sorriso social, (6) nomeação de duas figuras, (7) compartilhamento de prazer na interação, (8) apontamento de objeto – e cinco itens observacionais – (9) ecolalia (repetição de palavras e frases faladas que ouve), (10) uso do corpo de outros para se comunicar, (11) apontar, (12) contato visual incomum e (13) expressões faciais direcionadas para os outros –, somando 13 itens no total.

O aplicador utiliza uma caixa lúdica para jogar com a criança. A atividade é filmada e depois avaliadores observam a gravação e pontuam. Os itens são dicotômicos, onde zero corresponde a um comportamento típico e um representa presença de sinal/sintoma de autismo. Uma pontuação igual ou maior que cinco é indicativa do transtorno do espectro autista, visto que esse ponto de corte foi o que apresentou maior sensibilidade (92,75%) e especificidade (90,91%) no estudo de validação.

OERA é capaz de diferenciar autismo de outras síndromes
A pesquisa de validação incluiu 99 crianças, sendo 76 com transtorno do espectro autista. Elas foram recrutadas em três clínicas especializadas da cidade de São Paulo. As outras 23 crianças não tinham autismo, porém 11 tinham deficiência intelectual e 12 tinham comportamento típico.

Profissionais não especializados (estudantes de graduação, psicólogos e geneticistas) foram treinados para aplicar a ferramenta. O treinamento presencial durou seis horas e incluiu explicação dos conceitos do transtorno do espectro de autismo abordados no OERA, informação sobre o processo de avaliação, e como gerenciar o comportamento durante o teste. Atualmente, houve um aprimoramento e o treinamento tem sido oferecido com sucesso em três horas. A pontuação foi feita de forma independente por dois profissionais especialistas em autismo que assistiram aos testes filmados. Eles não tinham conhecimento inicial sobre o diagnóstico das crianças avaliadas. A ferramenta permitiu acertar o diagnóstico das crianças em mais de 90% dos casos e, segundo a pesquisadora, foi sensível para diferenciar o autismo de outras síndromes.

Mais barato e mais simples que o padrão-ouro
Atualmente, o padrão-ouro em termos de avaliação observacional é o Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS)[4]. Segundo Cristiane, ele ainda está em processo de validação no Brasil, porém é um instrumento caro e extenso.

“A caixa lúdica utilizada no ADOS precisa ser importada (custa cerca de U$ 1,5 mil) e o treinamento também tem valor elevado (cerca de R$ 7 mil). Além disso, a avaliação demora entre 60 e 90 minutos e acaba não sendo factível para ser implementada no dia a dia da maioria dos serviços de atenção primária, sendo utilizada principalmente em pesquisas e em centros de referência. Nos demais lugares, utilizam-se mais ferramentas de rastreamento”, explica a especialista.

São três as principais ferramentas de rastreamento de autismo que também trabalham com crianças entre três e 10 anos de idade descritas na literatura: o Childhood Autism Rating Scale (CARS)[5], o Autism Mental Status Exam (AMSE)[6,7] e uma versão reduzida do ADOS[8,9]. Apenas o AMSE está validado no Brasil pelo grupo da UNICAMP[10]. Embora todas sejam ferramentas importantes, elas apresentam algumas limitações. Por exemplo, nenhuma fornece validade de constructo, tampouco traz evidências de invariância em populações com diferentes quocientes de inteligência (QI), sexo ou idade.

O OERA passou por validação de constructo, apresentando índices bons na análise fatorial confirmatória, e não apresentou função diferencial em termos de idade/sexo/QI. Quando comparado à ferramenta padrão-ouro (ADOS), o instrumento dos pesquisadores brasileiros é mais rápido, a aplicação dura 15 minutos, e mais barato (a caixa lúdica custa cerca de R$100).

Quando utilizar
As diretrizes internacionais e a Sociedade Brasileira de Pediatria orientam que durante uma entrevista pediátrica, ou quando a criança vai fazer uma vacina com 12, 18 meses de idade, já se deve começar a investigar se há alguma alteração no desenvolvimento. Além disso, o ideal, segundo a psicóloga, é que todo o profissional tenha formação adequada para perceber, pelo olhar da criança, que há algo de diferente nela.

“Nos casos de suspeita de alteração preconizamos que se utilizem os instrumentos de rastreamento disponíveis, tal como o OERA. Para fortalecer essa suspeita, importante complementar o OERA com instrumentos de rastreamento segundo entrevista com os pais, como o Autism Behavior Checklist (ABC) que está validado no Brasil[11]. Após a confirmação, o melhor é encaminhar a criança para uma equipe especializada”, esclarece a pesquisadora.

O atendimento especializado permitirá fazer a avaliação mais completa das potencialidades da criança e traçar um planejamento singular terapêutico.

O OERA pode ser aplicado, portanto, em casos suspeitos na atenção primária, por profissionais como pediatras e enfermeiros, com formação mínima na infância, após treinamento.

Ferramenta segue em aperfeiçoamento
Os pesquisadores vêm trabalhando no desenvolvimento do OERA há 10 anos. “Buscamos sempre desenvolver um material de alta sensibilidade, que seja acessível a toda a rede e com boa qualidade”, conta Cristiane.

Mas, a equipe segue aperfeiçoando o instrumento. Atualmente, está em andamento um estudo com três objetivos principais: 1) verificar se o profissional não especialista consegue fazer a pontuação; 2) investigar se o OERA pode ser aplicado em uma faixa etária ainda menor; e 3) checar se ele consegue detectar casos de autismo leve.

A questão da pontuação é importante, pois, segundo Cristiane, uma vez que o profissional não especialista seja capaz de pontuar as avaliações, haverá maior independência dos recursos de alta e média complexidade na avaliação inicial. Sobre a faixa etária, ela explica que embora o instrumento seja aplicável em crianças de três a 10 anos, a maioria dos participantes incluídos no estudo tinha cinco anos de idade.

“Vamos tentar agora com crianças a partir de dois anos de idade, pois quanto mais precoce é o diagnóstico, melhor”, destaca.

E, quanto à gravidade do transtorno, ela afirma que a maioria (cerca de 80%) das crianças com autismo analisadas no primeiro estudo tinha deficiência intelectual, representando casos mais graves.

“Assim, o objetivo nessa nova pesquisa é trabalhar a ferramenta em uma amostra na qual os casos leves sejam predominantes, a fim de identificar se ela consegue detectá-los: quanto mais leve o quadro, mais difícil é a detecção”, diz.

Referências
12

Citar este artigo: Pesquisadores brasileiros criam instrumento para rastrear autismo de forma rápida e barata - Medscape - 6 de junho de 2018.

Maconha e tratamento do Autismo. Há ciência por trás disso? (444)

AUTISMO E TRATAMENTO COM MACONHA.
Há ciência por trás disso?

Por Kelley L. Harrison, MA, BCBA, LBA-KS; Thomas Zane, PhD, BCBA-D
Departamento de Ciência Aplicada do Comportamento, Universidade de Kansas.

Nos últimos anos, houve um aumento do número de Estados que aprovaram leis que tornam legal o uso da maconha, tanto para fins medicinais quanto recreacionais. Coincidindo com essa tendência é o crescente número de relatos que sugerem que essa droga pode ser usada para tratar os sintomas do TEA – Transtorno do Espectro Autista, e outros problemas do desenvolvimento. Entretanto, não há nenhum estudo controlado que avalie os efeitos da maconha no TEA. Atualmente, o governo federal classifica a maconha e seus produtos derivados como droga “CLASSE I”, significando que não há nenhum reconhecimento formal de seu uso médico, e que há um alto potencial para o abuso (Academia Americana de Neurologia, 2017).

Estatísticas recentes mostram que a maconha é a segunda substância mais popular entre os adolescentes, depois do álcool. Uma crença popular é que a maconha seja relativamente inofensiva. Os usuários da maconha relatam euforia, aumento das interações sociais, aumento do apetite, aumento da insensibilidade à dor e ao desconforto, e aumento do relaxamento. Infelizmente, os pesquisadores identificaram vários efeitos adversos do uso da maconha, especialmente quando usada por adolescentes. Por exemplo, os adolescentes são mais susceptíveis à adicção. De fato, um em seis adolescentes que usam maconha se tornará viciado. A maconha também tem efeitos no desenvolvimento cerebral de qualquer um antes dos 21 anos, e está correlacionada a um QI mais baixo, a maior abandono da escola, a diminuição da satisfação e das conquistas, e ao aumento do risco de desenvolvimento de doenças mentais (esquizofrenia). Além disso, Ellison (2009) relatou que o tetraidrocanabinol (THC), o ingrediente ativo da cannabis, interfere com a memória, a concentração e a atenção, que são os principais indicadores para o diagnóstico do Transtorno de Deficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).

Composição da maconha e a lei atual.

A maconha é derivada da cannabis sativa, planta que contém mais de 60 compostos chamados canabinoides. O efeito euforizante associado ao uso da maconha é ativado pelo THC, que é considerado a maior substância psicoativa (Academia Americana de Neurologia, 2017). Outros compostos na maconha não têm uma influência psicoativa similar. A maconha pode ser fumada, ingerida e vaporizada como os e-cigarettes. Óleo de haxixe, que é uma forma altamente concentrada de maconha, contém concentração muito alta de canabinoides, e é de uso ilegal no presente.

Conforme o governo federal relaxa as leis relacionadas à legalidade da maconha, mais Estados têm autorizado o seu uso medicinal ou recreativo. Inicialmente, as leis permitiam que somente os adultos recebessem a droga. Entretanto, mais recentemente a FDA (United States Food and Drug Administration) aprovou canabinoides sintéticos derivados do THC para uso em crianças como estimulante do apetite, enquanto recebessem quimioterapia. Entretanto, é importante notar que essas versões sintéticas da droga não possuem propriedades psicoativas, e, por isso, acredita-se que sejam mais segurar para serem usadas.

Qual a ligação racional entre maconha e TEA?

Há algumas pesquisas publicadas que sugerem que a maconha pode aliviar a espasticidade e a dor generalizada em adultos, e alguns médicos estão começando a recomendar a maconha para crianças com problemas outros que não físicos (por exemplo, síndrome de Tourette, epilepsia, distonia, convulsões. Relatos isolados sugerem que a maconha pode aumentar a sociabilidade, intensificar a percepção, dar uma sensação de alentecimento do tempo, diminuir a agressividade e aumentar o apetite. Assim, em princípio, a maconha parece ser apropriada para uma série de comportamentos tipicamente associados a indivíduos com TEA (por exemplo: diminuição do apetite graves problemas de comportamento, incluindo agressão a outros ou a si mesmo, carência de habilidades sociais, incapacidade de manter a atenção. Autism Support Network, 2016).
Adicionalmente, os que propõem o uso da maconha argumentam que ela seja mais segura e que tenha menos efeitos colaterais que as outras medicações para controle de comportamento. Por exemplo, a Ritalina, medicação comumente receitada para o TDAH, que está associada a aumento dos tiques faciais, inibição do crescimento, depressão e insônia.

Qual a evidência científica do uso da maconha no Autismo?

Correntemente, existem somente depoimentos testemunhais que apoiam o uso da maconha para tratar o Autismo. Por exemplo, há grupos que advogam seu uso, tais como: “Mothers for Medical Marijuana Treatment for Autism”, “Mothers Advocating Medical Marijuana for Autism (MAMMA)” e “Pediatrics Cannabis Therapy”. Eles afirmam que a maconha pode reduzir a chance de graves episódios comportamentais e tornar o indivíduo mais sociável e mais receptivo ao aprendizado. Entretanto, esses grupos não citam nenhum estudo controlado que possa apoiar essas afirmações. Além disso, eles afirmam que a maconha melhora os padrões de sono e permite que os indivíduos estejam mais presentes em seus contextos imediatos, também sem nenhuma pesquisa substancial.

Na internet podem ser encontrados vídeos que sugerem uma relação entre o uso da maconha e significativas melhoras do comportamento, sociabilidade e de outras áreas do desenvolvimento (por exemplo, https://www.youtube.com/watch?v=ISJ0fsCacMA). [é: i esse jota zero efe esse…]. Uma revisão das pesquisas da internet retornará centenas de histórias e de testemunhos apoiando a hipótese de que a maconha foi a causa da melhora dos indivíduos com autismo. Entretanto, a realidade é simplesmente de que não há nenhuma evidência científica de que essa droga seja relacionada a qualquer melhora no desenvolvimento, no comportamento ou nas avaliações acadêmicas. Quer dizer, não há nenhum estudo controlado, que use os métodos científicos aceitos, que avalie o impacto da maconha em nenhum dos sintomas do autismo. Assim, fica claro que nesse momento, não se demonstrou que a maconha seja um tratamento eficaz para o autismo.

Quais são os riscos associados ao uso da maconha para tratar o TEA?

Mais preocupante que a falta de evidência para apoiar o uso da maconha no tratamento do autismo, são as grandes dúvidas sobre a maconha ser considerada segura ou não. A casuística contra o uso dessa droga é muito convincente. Muitos relatos médicos descrevem em detalhes o conhecido perigo da maconha e os possíveis danos físicos e psicológicos que ela pode causar. É tão grande a preocupação em relação à falta de pesquisas que apoiem uma influência positiva no autismo, nas dificuldades do desenvolvimento e em outros transtornos pediátricos do comportamento, e o potencial para dano físico e psicológico, que várias organizações profissionais publicaram declarações de posicionamento afirmando que a maconha deve ser considerada uma preocupação para a saúde pública, e recomendando que futura legalização da droga seja postergada até que mais pesquisas sejam concluídas (por exemplo: American Academy of Neurology, 2017; American Academy of Pediatrics, 2016; American Medical Association, 2008; American Society of Addictive Medicine, 2014; American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2017). Por exemplo, a Academia Americana de Neurologia, em sua declaração de posicionamento de 2017, sobre o uso da maconha nas doenças neurológicas, deixa claro que não há nenhum estudo formal que apoie o uso da maconha e de seus derivados para melhorar várias condições neurológicas.

Além disso, há potenciais efeitos colaterais documentados, incluindo tonturas, ideação suicida, sensação de intoxicação, alucinações e mudanças de humor (algumas potencialmente irreversíveis).
Ademais, o uso crônico de maconha fora da área de necessidade médica,mtambém foi associado com perda de memória e dificuldades de aprendizado (American Academy of Neurology, 2017). Finalmente, a interação entre as drogas de receituário médico e a maconha não foram ainda muito bem estudadas e podem representar mais um risco.

Qual é o fim da linha?

No momento, não há nenhuma evidência que apoie o uso da maconha como um tratamento para o autismo. Isso, junto com os possíveis efeitos colaterais negativos, sugere fortemente que não devamos usar a maconha para o tratamento do TEA, ao menos até que a comunidade médica primeiro entenda que seja seguro. Entretanto, mesmo que se prove seguro, os profissionais vão precisar de pesquisas bem controladas, de alta qualidade, que usem a maconha como tratamento para o autismo. Esses estudos precisam avaliar os efeitos da maconha em comportamentos claramente definidos e cuidadosamente avaliados, para determinar qualquer impacto positivo e causal. Até que isso ocorra, está claro que o uso da maconha e de outros produtos relacionados com a cannabis está contraindicado para o tratamento do autismo. Por não haver nenhuma evidência científica de que a maconha seja benéfica para indivíduos com autismo, os pais e cuidadores de crianças com TEA devem pensar seriamente nos efeitos colaterais que podem ocorrer com o uso da maconha como um tratamento.

TDAH - Na sombra de um estereótipo 443

TDAH - Na sombra de um estereótipo

Novos fatos sobre o TDAH – “Descobertas das neurociências, de imagem cerebral e de pesquisas clínicas mudaram dramaticamente o conhecimento antigo sobre o TDAH como essencialmente um transtorno do comportamento”. Esta é uma leitura obrigatória. Os editores de ADDitude.

1- TDAH 2.0 – Agora, os especialistas veem o TDAH como um defeito do desenvolvimento do sistema cerebral de autocontrole – as funções executivas. Atualize seus conhecimentos sobre o transtorno, e abandone os mitos que ainda existem, com esses fatos sobre o TDAH:

2- Novos versus Antigos Modelos – O Novo modelo do TDAH difere de muitas maneiras da visão histórica desse transtorno como um conjunto de problemas de comportamento das crianças pequenas. O novo modelo é uma mudança de tipo paradigma para o entendimento do TDAH. Ele se aplica a crianças, adolescentes e adultos. Ele se focaliza em uma ampla faixa de funções de autocontrole ligadas a complexas operações cerebrais, e estas não estão limitadas a comportamentos prontamente observáveis. Mas, há uma substancial superposição entre o velho e o novo modelo de TDAH.

3- Foco ligado-desligado – Os dados clínicos indicam que os prejuízos das funções executivas são variáveis de acordo com a situação. Cada pessoa com TDAH pode, em cenários e situações específicas, não apresentar nenhuma dificuldade no uso das funções executivas, que estão significativamente comprometidas na maioria das outrs situações. Tipicamente, são atividades nas quais o indivíduo com TDAH tem um interesse pessoal forte ou situações com consequências desagradáveis por falha em agir.

4- Sinais na infância – Pesquisas recentes mostram que muitas pessoas com TDAH funcionam bem durante a infância e não manifestam nenhum sintoma significativo até a adolescência, ou mais tarde, quando desafios às funções executivas de multiplicam. As agora mostram que os sintomas do TDAH persistem até a idade adulta em muitos pacientes. Em outros, os sintomas do TDAH da infância se dissipam significativamente com a idade.

5- QI alto e TDAH – A inteligência, medida pelos testes de QI, não tem nenhuma relação sistemática com os prejuízos das funções executivas associados ao TDAH. Estudos mostram que crianças e adultos até mesmo com QI elevados podem sofrer os prejuízos do TDAH. Isso torna difícil utilizar, consistente e efetivamente, fortes habilidades cognitivas em muitas situações de vida.

6- Conexão emocional – Pesquisas recentes mostraram o papel importante das emoções no TDAH. Algumas pesquisas focalizaram somente os problemas no controle das emoções sem inibição suficiente. As pesquisas também mostraram que um deficit crônico nas emoções que compõem a motivação é um prejuízo para muitos indivíduos. Isso torna difícil, para eles, iniciar e sustentar a motivação para atividades que não dão reforço imediato e contínuo.

7- Mapeando os deficit – As funções executivas são complexas e envolvem não somente o córtex pré-frontal do cérebro. Indivíduos com TDAH demonstraram ser diferentes quanto à taxa de maturidade de áreas específicas do córtex na espessura do tecido cortical, nas características das regiões parietais e cerebelares, assim com nos núcleos da base e nos tratos da substância branca que conectam e proporcionam comunicação, criticamente importante, entre várias regiões do cérebro.

8- Desequilíbrio químico – Os prejuízos do TDAH não são devidos a um excesso global ou a falta de uma substância química específica dentro ou ao redor do cérebro. O problema principal está relacionado a substâncias químicas fabricadas, liberadas e recaptadas ao nível das sinapses, as junções entre certas redes de neurônios que modulam o sistema de controle do cérebro. Pessoas com TDAH tendem a não liberar a quantidade suficiente dessas substâncias químicas, ou a liberar e recaptá-las muito rapidamente. As medicações para o TDAH ajudam a suavizar esse processo.

9- O gene do TDAH – Não foi identificado nenhum gene único como a causa do TDAH. As pesquisas recentes identificaram dois agrupamentos diferentes de genes que, juntos, estão associados ao TDAH, embora não sejam definitivamente a causa dele. Atualmente, a complexidade do transtorno está provavelmente associada a múltiplos genes, cada um dos quais, por si mesmo, tem somente um pequeno efeito no desenvolvimento do TDAH.

10- TDAH e TDO – A incidência do Transtorno Desafiador de Oposição nas crianças com TDAH é de aproximadamente 40%. Crianças com o tipo combinado de TDAH têm maior probabilidade de apresentar sinais de TDO, o que é caracterizado por problemas crônicos com negativismo, desobediência, comportamento hostil e/ou desafiador em relação a figuras de autoridade. Tipicamente o TDO aparece em torno dos 12 anos de idade e persiste por cerca de 6 anos, gradualmente desaparecendo. Mais de 70% das crianças diagnosticadas com TDO nunca desenvolvem Transtorno de Conduta (TC).

11- TDAH e Autismo – As pesquisas demonstraram que muitos indivíduos com TDAH têm significativos traços relacionados ao Transtorno de Espectro Autista (TEA) e muitos diagnosticados com TEA também preenchem os critérios para TDAH. Os estudos também mostraram que os medicamentos para o TDAH podem ser úteis para aliviar os problemas de TDAH nos indivíduos com TEA. Os medicamentos para o TDAH também podem ajudar os que têm TEA+TDAH a melhorar alguns sintomas específicos do TEA.

12- Medicamentos e Mudanças Cerebrais - Pesquisas e testes clínicos mostraram que os medicamentos para TDAH dão os seguintes benefícios para algumas crianças e adultos:

a) melhoram a memória de trabalho, o comportamento na sala de aula, a motivação para fazer as tarefas e a persistência para resolver problemas.

b) minimizam o tédio, a distração quando fazem um trabalho, e as crises emocionais.

c) aumentam o desempenho nas provas, as taxas de graduação e outras conquistas que podem ter efeitos duradouros.

d) normalizam as anormalidades estruturais em regiões cerebrais específicas.

13- Medicamentos para Diferentes Idades – O ajuste fino da dosagem e do horário dos estimulantes é importante porque a dose mais eficaz depende do metabolismo, da genética, e do funcionamento dos neurotransmissores, isto é, quão sensível é o corpo do paciente àquela medicação específica. Geralmente os médicos começam com doses muito baixas e aumentam gradualmente, até que seja encontrada uma dose eficaz, ou que os efeitos colaterais apareçam de modo significativo, ou que seja atingida a dose máxima recomendada. Alguns adolescentes e adultos precisam de doses menores do que as tomadas por crianças; alguma crianças pequenas precisam de doses maiores do que a maioria dos seus colegas.

14- Pré-escolares e Medicamentos – As pesquisas mostraram que a maioria das crianças de 3 a 5 anos e meio, com TDAH moderado a grave, tem melhora significativa dos sintomas quando tratada com estimulantes. Os efeitos colaterais são ligeiramente mais comuns do que os vistos em crianças maiores, mas ainda são mínimos. A Associação Americana de Pediatria recomenda que crianças de 4 a 5 anos com prejuízo9s significativos do TDAH devem ser tratadas com terapia comportamental, Se não for eficiente após 3 meses, estará indicada a medicação estimulante.

15- Impulsivo para Sempre? - Muitos indivíduos com TDAH nunca manifestam níveis excessivos de hiperatividade ou de impulsividade na infância ou depois. Entre os que são mai “hiper” e impulsivos na infância, uma substancial porcentagem supera os sintomas no final da infância ou início da adolescência. Porém, os prejuízos em focalizar e manter a atenção, organizar as tarefas, controlar as emoções e usar a memória de trabalho podem persistir e se tornarem problemáticos, conforme a pessoa entra na adolescência e na idade adulta.

16- TDAH é Diferente – O TDAH difere de muitos outros transtornos porque ele coexiste com outros deles. Os prejuízos de funções executivas que constituem o TDAH também rondam outros transtornos. Muitos transtornos de aprendizagem e transtornos psiquiátricos podem ser comparados a problemas com um pacote de software pra computador, que, quando não funciona bem, interfere com poucas funções. O TDAH pode ser comparado a um problema no sistema operacional do computador (Windows, Linux, por exemplo), que vai interferir no funcionamento de muitos programas diferentes.

O que funciona para o tratamento do TDAH? O que dizem os pais? 442

O que funciona para o tratamento do TDAH? O que dizem os pais?

Uma pesquisa recentemente publicada na ADDitude Magazine resumiu os relatos de aproximadamente 2500 pais sobre os tratamentos que experimentaram para seus filhos. Um resumo completo da pesquisa pode ser encontrado em www.additudemag.com/adhd-treatment-options-caregivers-adults-survey-results .

Qual a frequencia com que os diversos tratamentos foram utilizados?

67% - medicamentos receitados

37% - exercícios

36% - vitaminas, sais minerais e suplementos

29% - dieta e plano de nutrição

26% - coaching e aconselhamento

13% - meditação

10% - terapia comportamental/aulas de treinamento para os pais

05% - neurofeedback com um clínico

03% - treinamento cerebral caseiro

É importante dizer que atualmente as pesquisas demonstram que medicação e terapia cognitiva-comportamental são o que mais funciona e são recomendadas pela academia Americana de Psiquiatria Infantil e do Adolescente. Os dados acima provavelmente indicam que os pais têm grande dificuldade para ter acesso à terapia.

Quanto os pais acham que os diversos tratamentos funcionam? Extremamente ou muito eficientes.

49% - exercícios

41% - medicação receitada

33% - coaching e aconselhamento para TDAH

33% - manejamento comportamental e aulas de treinamento para os pais

30% - neurofeedback com um clínico

27% - meditação

24% - dieta e plano de nutrição

24% - treinamento cerebral feito em casa

14% - vitaminas, sais minerais e suplementos

Inversamente, abaixo estão os resultados do que os pais acharam não muito ou de nenhum modo eficiente

05% - exercícios

13% - manejamento comportamental e aulas de treinamento para os pais

19% - coching e aconselhamento

19% - meditação

26% - medicação receitada

27% - dieta e plano de nutrição

27% - neurofeedback com um clínico

33% - treinamento cerebral caseiro

42% - vitaminas, sais minerais e suplementos

Como 26% dos pais acham que o tratamento medicamentoso não funciona, isso mostra as limitações até mesmo de estudos bem conduzidos.

David Rabiner, Ph.D. Research Professor Dept. of Psychology & Neuroscience Duke University
Durham, NC 27708

Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um diagnóstico válido para adultos? - 441

Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um diagnóstico válido para adultos?

Dr. Sivan Mauer - 29 de agosto de 2017

Nos últimos anos observa-se um aumento significativo no número de pacientes diagnosticados com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), e consequentemente um aumento de prescrições e do uso de anfetaminas, drogas que são consideradas de primeira linha para o tratamento do transtorno. Um estudo mostra que de 2002 a 2007 a incidência do diagnóstico triplicou, principalmente entre indivíduos com idades entre 18 e 24 anos. O maior aumento de prescrição deste tipo de droga foi no grupo de adultos jovens (de 2,3% para 4%), sendo que 65% das prescrições são de metilfenidato.

Existe, porém, uma grande controvérsia sobre a validade desse diagnóstico em adultos. Para entender o porquê do aumento na incidência deste diagnóstico e do questionamento da validade dele, é preciso relembrar ao menos dois conceitos: os validadores diagnósticos de Robins e Guze, e o conceito de temperamento.

Os validadores do diagnóstico de Robins e Guze foram descritos nos anos 1970 em relação à esquizofrenia e são: sintomas, curso da doença, resposta ao tratamento e genética/história familiar. Infelizmente estes conceitos se perderam com o lançamento do DSM-III, em 1980.

Os sintomas centrais do TDAH em adulto são hiperatividade ou agitação psicomotora, falta de atenção e impulsividade, como no TDAH na criança. Algumas mudanças foram feitas no DSM-V, além de oficialmente aceitar o diagnóstico de TDAH em adultos, o que não ocorria até o DSM-IV. Anteriormente eram necessários seis dos nove sintomas de falta de atenção e/ou hiperatividade/impulsividade. Hoje são necessários apenas cinco para adultos e adolescentes acima dos 17 anos. Alguns críticos sugerem que o diagnóstico de TDAH em adultos seria um conceito equivocado por vários motivos, entre eles a presença de temperamentos afetivos.

Frequentemente pessoas com temperamentos hipertímicos e ciclotímicos irão ter dificuldades atencionais, devido a constantes ou frequentes estados maníacos e depressivos. TDAH pode refletir o subdiagnóstico destas condições. A distração, por exemplo, é um dos sete critérios para mania do DSM. Um estudo com 1380 sujeitos identificou que distração é o sintoma mais associado a mania ou mania subsindrômica.

Agitação psicomotora ou hiperatividade, que é central para os transtornos afetivos desde Kraepelin, é também outro sintoma que se sobrepõe ao diagnóstico de TDAH. A inabilidade de adiar gratificação, ou impulsividade, é também um dos critérios para o diagnóstico do TDAH, mas impulsividade é muito comum no curso dos transtornos afetivos em episódios maníacos e depressivos. Em suma, todos os sintomas do TDAH no adulto se sobrepõem com sintomas de transtornos afetivos.

Previamente no DSM-IV, para o diagnóstico de TDAH era necessário que alguns sintomas se manifestassem até os sete anos de idade. Hoje, no DSM-5, essa idade passou para 12 anos, o que significa que o TDAH pode iniciar na adolescência. Existem alguns estudos sobre a persistência do diagnóstico até a idade adulta, mas a maioria deles não corrige para "comorbidades", isto é, outros diagnósticos poderiam causar os mesmos sintomas do TDAH.

Entretanto, a maioria dos pesquisadores concorda que os sintomas diminuem na idade adulta. Uma explicação possível é que pacientes com TDAH têm atraso na maturação cortical. Dois estudos do mesmo grupo observaram um atraso principalmente na região pré-frontal, que é importante para o controle cognitivo, incluindo atenção e planejamento motor. Outra hipótese, sustentada por diversos estudos retrospectivos, seria de que as crianças com TDAH na idade adulta irão mudar o diagnóstico para transtornos afetivos.

O estudo de coorte prospectivo mais recente iniciou o acompanhamento em 1993 de 5.249 sujeitos que foram seguidos do nascimento até a idade adulta com 18 anos. Aos 11 anos eles foram triados para TDAH, dos quais 8,9% preencheram os critérios para a "doença". Esta triagem foi repetida aos 18 anos e 12,2% preencheram os critérios para TDAH. A questão mais importante na metodologia deste estudo é que os autores não ignoraram as comorbidades. Quando os autores ajustaram os resultados levando em conta as comorbidades, que também poderiam provocar alteração da atenção, a prevalência aos 18 anos de idade caiu para 6,3%. Os transtornos afetivos e condições ansiosas são a causa aparente de 50% dos diagnósticos de TDAH no adulto.

As doenças psiquiátricas são altamente hereditárias. Uma revisão sistemática concluiu que as duas doenças mais hereditárias são o transtorno afetivo bipolar e a esquizofrenia, com respectivamente 85% e 81% de hereditariedade. Em relação ao TDAH as últimas revisões sugerem uma hereditariedade de 35%, o que é considerado baixo.

Anfetaminas, como o metilfenidato e dexanfetamina, são o "padrão-ouro" para o tratamento do TDAH em adultos. As anfetaminas são drogas bastante controversas. Alguns estudos mostram resposta destas drogas em controles sem TDAH. Esta questão para muitos autores invalidaria este critério como validador de diagnóstico, já que todos teriam respostam parecidas com a medicação. Um estudo randomizado com jogadores de xadrez sem TDAH comparou modafinila, metilfenidato, cafeína e placebo. No final do estudo, modafinila melhorou o desempenho em 15%, metilfenidato em 13%, cafeína em 9% e placebo em 0%. Além disto, as anfetaminas têm se mostrado neurotóxicas em estudos com animais. Em humanos, ressonância magnética estrutural tem mostrado que cérebros de crianças com TDAH não tratadas com estimulantes apresenta mais rápido engrossamento e menor volume de substância branca do que crianças com TDAH tratadas com estimulantes.

Os mecanismos responsáveis pela neurotoxicidade das anfetaminas não estão totalmente compreendidos. Possíveis hipóteses passam por intenso estresse oxidativo, aumento do corticosteroide como resposta ao estresse, diminuição da sobrevivência das novas células do hipocampo, e alteração dos circuitos pré-frontais. Outra importante evidência é que as anfetaminas têm uma alta associação com mania/hipomania. Em um estudo americano esta taxa chegou a 40%. Ressalta-se também que estas medicações podem piorar os sintomas dos temperamentos hipertímicos e ciclotímicos. Paradoxalmente, podem até agravar a atenção nesses pacientes com a piora dos sintomas maníacos.

Para finalizar, poderíamos ainda incluir o conceito de diagnóstico hierárquico, no qual diagnósticos só devem ser feitos com exclusão de outros que poderiam causar sintomas similares. O exemplo clássico é a neuro sífilis, que causa quadros de mania, depressão e demência. O conceito de diagnóstico hierárquico na psiquiatria resolveria a questão das comorbidades e, consequentemente, a polifarmácia tão incentivada pelo sistema DSM. Um estudo concluiu que existe sobreposição diagnóstica em 54% dos diagnósticos envolvendo transtorno bipolar, transtorno de personalidade borderline e TDAH. Uma questão bastante interessante são os níveis parecidos de ciclotimia nas três condições, o que provavelmente justifica a labilidade afetiva como marca comum entre elas.

É bastante difícil entender o TDAH em adultos como um diagnóstico válido, se aplicarmos os validadores de Robins e Guze e o conceito de diagnóstico hierárquico. Na verdade, como exposto acima, todos os sintomas do TDAH se sobrepõem a sintomas de humor, além da resposta ao tratamento ser completamente inespecífica, e a hereditariedade baixa. Seria mais justo entender estes sintomas como parte de outros transtornos. Mas, infelizmente, a partir do DSM-III a psiquiatria passou massivamente a tratar sintomas, e não doenças.

Citar este artigo: Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um diagnóstico válido para adultos?

Medscape - 29 de agosto de 2017. 

Emoções exageradas: Como e por que o TDAH desencadeia sentimentos intensos - 440

Emoções exageradas: Como e por que o TDAH desencadeia sentimentos intensos

“Os desafios com o processamento das emoções começa no cérebro. Algumas vezes, a dificuldade de memória de trabalho do TDAH permite que uma emoção momentânea se torne muito forte, inundando o cérebro com uma intensa emoção.” Thomas Brown, Ph.D., explica por que e como o TDAH desencadeia raiva, frustração e sofrimento tão intensos.

Por Thomas E. Brown, PH.D.

1- As Emoções Comandam

Poucos médicos levam em conta os desafios emocionais, quando fazem o diagnóstico de TDAH. De fato, os critérios de diagnóstico atuais para o TDAH não incluem nenhuma menção a “problemas com as emoções”. Entretanto, pesquisas recentes revelam que os que têm TDAH apresentam significativamente muito maior dificuldade que o grupo controle, para lidar com a tolerância às frustrações (muito baixa no TDAH), maior impaciência, temperamento “esquentado” e maior excitabilidade.

2- Processamento de Emoções: Uma coisa do cérebro

Os desafios com as emoções começam dentro do cérebro. Às vezes a dificuldade com a memória de trabalho do TDAH permite que emoções momentâneas se tornem muito fortes, inundando o cérebro com uma intensa emoção. Outras vezes, a pessoa com TDAH parece insensível ou não cientes das emoções dos outros. As redes de conexões cerebrais que carregam as informações ligadas às emoções parecem, de algum modo, mais limitadas nos indivíduos com TDAH.

3- Fixação Em Um Sentimento

Quando um adolescente com TDAH fica enraivecido quando o pai se recusa a lhe dar a chave do carro, por exemplo, sua resposta extrema pode ser causada pela inundação, uma emoção momentânea que pode tomar todo o espaço do seu cérebro, do mesmo modo que um vírus de computador pode tomar todo o espaço do disco rígido. Esse foco em uma emoção emperra outras informações importantes que poderiam ajudá-lo a controlar sua raiva e a regular seu comportamento.

4- Extrema Sensibilidade à Desaprovação

Pessoas com TDAH geralmente se tronam rapidamente imersas em uma emoção saliente e têm dificuldade para mudar a sua atenção para outros aspectos da situação. Ouvir uma pequena incerteza na reação de um colega de trabalho a uma sugestão, pode levar à interpretação de que isso é uma crítica e causar um surto de autodefesa imprópria, sem ter ouvido cuidadosamente a resposta do colega de trabalho.

5- Dominados Pelo Medo

Ansiedade social significativa é uma dificuldade crônica sentida por mais de um terço dos adolescentes e adultos com TDAH. Eles vivem em quase constante medo exagerado de estarem sendo vistos pelos outros como incompetentes, não atraentes ou “caretas”.

6- Dominados Pela Evasão e Negação

Algumas pessoas com TDAH não sofrem de falta de consciência de emoções importantes, mas de uma falta de habilidade em tolerar essas emoções o suficiente para lidar eficientemente com elas. Elas se tornam presas em padrões de comportamento para evitar as emoções dolorosas, que parecem devastadoras, por exemplo: véspera de prazos de entrega de trabalhos; encontrar-se com um grupo de pessoas estranhas.

7- Levados Pela Emoção

Para muitas pessoas com TDAH, o mecanismo de comporta do cérebro para controlar as emoções não distingue entre ameaças perigosas e problemas menores. Essas pessoas são frequentemente levadas ao pânico por pensamentos e percepções que não merecem tal reação. Como resultado disso, o cérebro TDAH não pode lidar mais racionalmente e realisticamente com eventos que sejam estressantes.

8- Tristeza e Baixa Autoestima

Pessoas com o TDAH não tratadas podem sofrer de distimia – um transtorno leve porém prolongado do humor – ou de tristeza. Geralmente são desencadeados por conviver com frustrações, fracassos, opiniões negativas e estresses da vida devido ao não tratamento, ou tratamento inadequado do TDAH. As pessoas distímicas sofrem quase todos os dias de falta de energia e de autoestima.

9- Emoções e Entrar em Ação

As emoções motivam a ação – ação para se engajar ou ação para evitar. Muitas pessoas com TDAH não tratado podem rapidamente mobilizar o interesse somente para atividades que oferecem gratificação imediatas. Elas tendem a ter severa dificuldade em ativar e sustentar o esforço para tarefas que oferecem recompensas a longo prazo.

10- Emoções e Entrar em Ação 2

As pesquisas de imagem cerebral demonstram que substâncias químicas que ativam circuitos que reconhecem a recompensa tendem a se ligar a menos locais receptores, nas pessoas com TDAH, comparadas às pessoas do grupo controle. Pessoas com TDAH são menos capazes de antecipar o prazer ou de registrar satisfação com tarefas cuja recompensa seja distante.

11- Emoções e Memória de Trabalho

A memória de trabalho faz entrar em jogo, consciente ou inconscientemente, a energia emocional necessária para nos ajudar na organização, manutenção do foco, para monitorar e se controlar. Muitas pessoas com TDAH, entretanto, têm memória de trabalho inadequada, o que pode explicar por que são geralmente desorganizadas, perdem o controle ou procrastinam.

12- Emoções e Memória de Trabalho 2

Algumas vezes, as deficiências de memória de trabalho do TDAH permitem que uma emoção momentânea se torne muito forte. Outras vezes, as deficiências de memória de trabalho deixam a pessoa com sensibilidade insuficiente para reconhecer a importância de uma emoção em particular, porque ela, pessoa, não manteve informação relevante na mente.

13- Tratamento dos Desafios Emocionais

Tratar os desafios emocionais do TDAH requer uma abordagem multimodal. Começa com uma avaliação cuidadosa e precisa do TDAH, que explique o TDAH e seus efeitos nas emoções. As medicações para o TDAH podem melhorar as redes emocionais do cérebro. A terapia pode ajudar a pessoa a controlar o medo e a baixa autoestima. Um treinador (coach) pode ajudar uma pessoa com TDAH a superar os problemas de completar tarefas aborrecidas.

ADDitude

Maior estudo já realizado no mundo revela novas alterações cerebrais no Transtorno do Déficit de Atenção - 439

Maior estudo já realizado no mundo revela novas alterações cerebrais no Transtorno do Déficit de Atenção

ESCRITO POR  ABDA - Associação Brasileira de Deficit de Atenção

JAMA PSYCHIATRY, fevereiro de 2017

Os resultados revelam que a doença compromete o desenvolvimento de regiões cerebrais importantes, como aquelas responsáveis por emoções, motivação e sistema de recompensa.

O transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é uma condição muito comum que afeta cerca de 5% das crianças, e na maioria dos casos, os sintomas persistem na vida adulta. Ainda muito estigmatizado, o transtorno se manifesta como desatenção, agitação e impulsividade. No maior estudo já conduzido, médicos e cientistas de 23 centros de pesquisaao redor do mundo observaram atraso no desenvolvimento do cérebro dos pacientes com TDAH. 

Para o Dr. Paulo Mattos, representante brasileiro do único centro de pesquisa da América Latina do estudo, o Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino no Rio de Janeiro,“esses achados são importantes para médicos e pais, pois demonstram claramente que o TDAH não é “uma doença inventada”, não é meramente um “rótulo” para crianças difíceis e não se deve a falhas na educação pelos pais".

Até então, estudos anteriores também haviam identificado algumas alterações, mas devido ao pequeno número de pacientes estudados, era difícil generalizar os resultados. Mais ainda, devido a diferentes metodologias, grupos de pesquisa em diferentes países obtinham resultados diferentes.

Neste estudo, mais de 3 mil pessoas (pacientes com TDAH e indivíduos saudáveis) entre 4 e 63 anos, foram submetidos a exames de neuroimagem estrutural por Ressonância Magnética, técnica que permite estudar com precisão a estrutura do cérebro. Em seguida, cada região cerebral foi avaliada através de um mesmo protocolo padronizado de análise em todos os diferentes centros, obtendo-se informações específicas, como o tamanho e volume de cada região. Desse modo, os pesquisadores puderam comparar cada uma das estruturas cerebrais de indivíduos com e sem o transtorno.

Os resultados revelaram que estruturas como a amígdala cerebral, acúmbens e hipocampo, responsáveis pela regulação das emoções, motivação e o chamado sistema de recompensa (que modifica nosso comportamento através de recompensas) são menores nos pacientes com TDAH. Quando se levou em conta a idade dos pacientes, observou-se que estas alterações são mais leves em pacientes adultos, o que sugere que existe uma compensação ao menos parcial com o passar dos anos.

Esses resultados são a sustentação mais sólida até o momento que o TDAH é um transtorno relacionado ao atraso na maturação de regiões cerebrais reguladoras das emoções, pois essas estruturas estão menos desenvolvidas, principalmente nas crianças.

Outro achado muito importante foi destacado no estudo: tais alterações não se devem ao uso de medicamentos para tratamento do TDAH e nem à presença de outros problemas que podem surgir associados ao transtorno, como ansiedade e depressão.

“É preciso deixar claro que o TDAH é um transtorno do desenvolvimento associado a alterações no nosso cérebro, e que precisa perder o estigma e ser tratado de modo apropriado”, completa 

Dr. Paulo Mattos, que é professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro e pesquisador do Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR).

Como orientar seu adolescente sem castigo ou raiva - 438

Como orientar seu adolescente sem castigo ou raiva

Por PEG DAWSON, ED.D.

Adolescentes e gêmeos com deficit de funções executivas precisam de um estímulo extra para continuarem em frente. Aqui estão 8 maneiras de ajudá-los a encontrar e a permanecer no caminho certo, sem se tornar um pai “helicóptero”.

1- O Cérebro Adolescente

Por que todo o drama? Ele vai falar comigo de novo? Por que ele se transforma tão rapidamente num anjo ou num demônio? A química cerebral muda dramaticamente durante a adolescência e a puberdade. Os pais devem se inteirar dos processos neurológicos e emocionais que estão em jogo, antes de tentar melhorar a comunicação com seus gêmeos ou adolescentes com TDAH, e ajudá-los a construir habilidades de funções cognitivas. Suas estratégias devem levar em conta as realidades do desenvolvimento do cérebro do adolescente. Suas mentes estão mudando diariamente, e assim deve ser com suas estratégias de ajuda.

2- Quais São as Habilidades Executivas?

Habilidades executivas são funções cerebrais que ajudam os adolescentes a controlar o comportamento, estabelecer e conquistar metas, equilibrar desejos com responsabilidades, e a aprender a agir de modo independente, embora reconhecendo a necessidade de orientação. Clinicamente, elas compreendem onze habilidades críticas para o sucesso na escola e na vida:

- inibição da resposta

- memória de trabalho

- controle emocional

- flexibilidade

- atenção sustentada (mantida)

- inicio de atividades

- planejamento e estabelecimento de prioridades

- organização

- controle do tempo

- persistência na direção dos objetivos a conquistar

- metacognição

3- Deficit de Função Executiva, Não Defeitos de Personalidade

Em muitos adultos, as funções executivas demoram 25 anos para se desenvolver. Para adolescentes com TDAH, pode ser até a idade de 30 anos. Quando as habilidades de função executiva permanecem atrasadas, nós frequentemente rotulamos os adolescentes como preguiçosos ou oposicionistas, quando, na verdade, os problemas são neurológicos, com o iniciar atividades e atenção mantida. Quando se comunicar com seu adolescente, fale sobre os problemas e frustrações que eles estão encontrando em vez de falar das habilidades ou da falta de habilidades por trás desses problemas.

4- Escolha Suas Batalhas

Você não tem de brigar por tudo. Há ocasiões nas quais você pode, e deve, se afastar. Você pode decidir não transformar algo em uma briga, tentando conhecer seu filho (e a si mesmo) bem o suficiente para descobrir maneiras rápidas de esfriar qualquer situação. Não deixe que seu filho lhe domine, em vez disso, mostre que você está no comando e como você reage, modelando o controle emocional para seu filho. É uma arte, não uma ciência, então não se culpe se perceber que está falhando mais do que queria, ao longo dessa jornada.

5- Use As Consequências Naturais

Em alguns cenários, a punição do adolescente é o suficiente. Por exemplo, uma criança que excede a quantia permitida no telefone. Ela tem de pagar a quantia extra ou perder o privilégio de usar seu telefone quando atingir o limite combinado. São consequências naturais das ações. Deixe seu adolescente passar por isso, para que ele entenda a conexão entre causa e efeito. Ou,você pode lembrá-lo de que o seu comportamento é o gatilho das consequências. Diga, “Quando eu escuto aquele tom, significa que você está de castigo. Quando você se desculpar pela coisas más que falou, você poderá sair”. Isso dará ao seu filho um papel ativo em evitar punições.

6- Dê Privilégios De Acordo Com O Desempenho

Em termos leigos, isso significa: Se você fizer isso, ganhará aquilo. Pode ser algo muito simples, como: se você terminar sua lição de casa, você poderá gastar maia hora se divertindo com o que quiser, antes de ir dormir. Ou, se você terminar seu trabalho de casa, terá seu celular de volta. Determine os privilégios de presentes para que os adolescentes tenham um incentivo real para terminar o trabalho que se relaciona com as coisas que eles querem, como tempo para videogames. Adicionalmente, mantenha o compromisso de premiar as crianças pelo bom comportamento. Se você notar que seu filho está sendo amável co o irmão, coloque uma bola de gude em um jarro. Quando o jarro estiver cheio, ele ganhará uma guloseima especial.

7- Esteja Aberto À Negociação E A Fazer Acordos

Na adolescência, os meninos devem ter mais responsabilidades e os pais devem relaxar um pouco a autoridade (não toda). Para que isso funcione, os pais devem tentar entender respeitosamente de onde os filhos estão vindo, o que eles querem que os filhos queiram e estar dispostos a negociar uma solução que deixe a todos contentes. Pergunte a seu filho como ele resolveria o problema. Adolescentes estão mais dispostos a participar de um plano se eles se sentirem um parceiro igual, contribuindo para a elaboração das regras.

8- Mantenha-se Vigilante

Quando você ajusta um contrato de comportamento, ou um acordo, você não pode achar que a palavra do seu filho seja o bastante para garantir que ele esteja seguindo as regras. Você precisa criar um modo confiável para verificar isso. Por exemplo, se você criar um plano de controle de entrega de trabalho de casa, passe e-mail aos professores toda quinta-feira à noite para perguntar: “Você pode me dizer se meu filho fez seu trabalho de casa essa semana?”. Esse relatório semanal pode ser escrito no plano escolar IEP ou 504 [nos Estados Unidos há leis para o controle escolar de TDAH], e isso pode determinar se seu filho está fazendo a parte dele no acordo.

9- Envolva Os outros

Você não precisa fazer tudo sozinho. Às vezes, faz mais sentido encaminhar o adolescente para mais alguém. Por exemplo, se o seu filho tem TDAH, deixe que ele fique mais um tempo com seu tio, um adulto bem sucedido, com TDAH, ou um amigo de escola para ver um modelo diferente de atitude. Algumas vezes, adolescentes responder melhor às perspectivas que não são as dos seus pais.

10- Faça Perguntas

Em vez de fazer sugestões ou de dar ordens, tente fazer perguntas para obter informação. “Então, o que você tem de trabalho de casa para esta noite?” Quando você está pensando em começar aquele trabalho de ciências?” “Você acha que vai ter o tempo suficiente para terminá-lo?” Isso ajuda os garotos a percorrer o processo de um modo em que eles não haviam pensado. Então, use uma linguagem que dê apoio ao desenvolvimento de funções executivas, tal como “Qual é o seu plano? O que você tem de fazer primeiro? Quanto tempo isso vai demorar?”

11- Use Dicas Positivas De Comunicação

Essas ideias estão em um livro de Arthur Robin, e sugerem maneiras de trocar maus padrões quando os membros das famílias não estão se comunicando bem entre si. Se isso estiver acontecendo com sua família, tente essas estratégias.

- Xingar um ao outro . > Expresse sua raiva sem machucar.

- Ofender uma ao outro. > Diga, “Estou bravo porque você fez isso.

- Interromper uma ao outro. > Cada um fala por vez, sendo breve.

- Criticar muito. > Aponte o que é bom e o que é ruim.

- Ficar na defensiva. > Escute, então, calmamente discorde.

- Dar lição. > Fale direto e pouco.

- Falar em tom sarcástico. > Fale em tom normal.

- Revolver o passado. > Atenha-se ao fato presente.

- Ler a mente dos outros. > Peça outras opiniões.

- Comandar, dar ordens. > Peça gentilmente.

- Atitude de ficar em silêncio. > Diga o que o está incomodando.

- Dar pouca importância a algo. > Leve tudo a sério.